Тема 12. Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів

Класифікація запальних захворювань геніталій:

I. За клінічним перебігом:

1. Гострі процеси.

2. Хронічні процеси;

• у стадії ремісії;

• у стадії загострення:

• із перевагою інфекційно-токсичного впливу з ознаками, які притаманні гострому запаленню (температура, зміна картини крові) – трапляються рідко (5 %);

• із перевагою змін у нервовій системі у вигляді слідової реакції колишнього запального процесу – хронічний аднексит із тазовим гангліоневритом.

II. За локалізацією:

1. Запалення зовнішніх статевих органів:

• вульви – вульвіт;

• гострі кондиломи;

• бартолінової залози – бартолініт;

2. Запалення внутрішніх статевих органів:

• піхви – кольпіт, вагініт;

• шийки матки – екзоцервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм); ендоцервіцит (запалення слизової оболонки, зверненої в канал шийки і покритої циліндричним епітелієм);

• цервікоз (ураження усіх шарів шийки матки);

• ерозія (псевдоерозія – ектопія циліндричного епітелію на багатошаровий; справжня ерозія – дефект багатошарового епітелію, існування ерозії підтримується недостатньою гормональною функцією яєчників);

• матки – ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки):

• метроендометрит (запалення слизистого і м'язового шарів тіла матки);

• панметрит (запалення всіх шарів стінки матки);

• периметрит (запалення очеревини, яка покриває тіло матки);

• придатків матки – сальпінгіт (запалення маткових труб);

• оофорит (запалення яєчників);

• сальпінгоофорит (запалення маткових труб і яєчників), або аднексит;

• аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

• гідросальпінкс (запальна пухлина маткової труби з накопиченням серозної рідини в її просвіті);

• піосальпінкс (запальна мішкоподібна пухлина маткової труби з накопиченням гною в її просвіті);

• піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавленням його тканин);

• перисальпінгіт (запалення очеревинного покриву маткової труби);

• клітковини таза – параметрит (запалення клітковини, яка оточує матку) – бічний, передній і задній;

• очеревини таза – пельвіоперитоніт (запалення очеревини малого таза);

• загальний перитоніт (дифузний або поширений).

Вульвовагініти

Вульвіт – запалення зовнішніх статевих органів жінки: слизової оболонки малих статевих губ, присінка піхви. Якщо процес поширюється на слизову піхви, захворювання називають «вульвовагініт». Вульвовагініт відносять до запальних захворювань нижнього відділу статевих шляхів. Вульвіт виникає внаслідок інфікування зовнішніх статевих органів патогенними мікроорганізмами, що містяться в піхвових виділеннях при кольпіті, цервіциті та ендометриті.

Класифікація вульвовагініту

Розрізняють:

• гострий і підгострий вульвіти (вульвовагініти);

• хронічний вульвовагініт;

• абсцес і виразку вульви.

Етіологія вульвовагініту

Запальні захворювання вульви виникають, як правило, під дією змішаної флори: гонококи, стрептококи, стафілококи (аеробні та анаеробні), кишкова паличка, ентерококи, протей, бактероїди, трихомонади, хламідії, гриби роду Candida, міко- та уреаплазми. Наявність патогенної флори – ознака патологічного процесу лише у випадку, якщо розвивається відповідна запальна реакція.

Розвитку первинного вульвіту сприяють:

• недотримання гігієни зовнішніх статевих органів;

• попрілості при ожирінні;

• хімічні, термічні або механічні чинники (розчухи, садна тощо);

• ендокринні захворювання (цукровий діабет);

• псоріаз, екзема;

• опущення і випадання внутрішніх статевих органів;

• геморой;

• різні запальні процеси в перинеальній ділянці.

Фактори, що провокують розвиток вульвовагініта:

• тривале і/або безсистемне приймання антибіотиків;

• вагітність;

• використання КОК (особливо з високим вмістом естрогенів);

• застосування цитостатиків;

• променева терапія;

• приймання глюкокортикоїдів;

• ендокринні захворювання, різні ендокринопатії;

• дисфункції яєчників;

• імунодефіцит, пов'язаний із тяжкими захворюваннями, операціями, травмами.

Найбільш часті причини вульвовагінітів – кандидоз, бактеріальний вагіноз, трихомоноз.

Патогенез вульвовагініту

Основна функція нормальної мікрофлори – забезпечення спільно з імунною системою колонізаційної резистентності оптимальної кількості мікробних асоціантів у біотопі. У піхві здорової жінки є велика кількість мікроорганізмів:

• паличкоподібна флора: лактобацили (підтримують кисле середовище, що захищає від патогенів), коринебактерії;

• кокова флора: анаеробні й аеробні коки, гемолітичні і негемолітичні стрептококи, ентерококи;

• рідше спостерігаються клебсієли, ентеробактерії, протей, кишкова паличка, гриби роду Candida.

Захисні механізми можуть бути уродженими, конституційними або набутими в процесі постійної взаємодії з інфекційними агентами. Якщо ці механізми не попереджають мікробну інвазію, розвивається запальний процес вульви і піхви. Далі інфекція поширюється висхідним шляхом і уражує внутрішні статеві органи.

Клінічна картина вульвовагініту

Найбільш часті скарги включають печіння, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, еритема в ділянці вульви і входу в піхву, диспареунія, дизурія, нерідко загальне нездужання. Вульвіт у гострій стадії характеризується гіперемією і набряком зовнішніх статевих органів, наявністю серозно-гнійних або гнійних нальотів. У хронічній стадії гіперемія, свербіж, набряк вульви й ексудація зменшуються, але поновлюються при загостреннях.

Фізикальне дослідження

При фізикальному огляді зовнішніх статевих органів виявляють гіперемію, набряк, іноді розчухи з виразками і гнійним нальотом, білі жовто-зеленого кольору.

Введення гінекологічних дзеркал у піхву різко болісне. Нижня третина слизової піхви гіперемована, набрякла, може бути ендоцервіцит і жовтуваті гнійні виділення на шийці матки.

Лабораторні дослідження

Включають бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень з піхви і уретри (обов'язкові при вульвовагінітах будь-якої етіології).

При бактеріоскопічному дослідженні матеріалу з цервікального каналу можна виявити підвищену кількість лейкоцитів (до 60–80 клітин в полі зору або суцільно), бактерії, в матеріалі з уретри – 15–20 лейкоцитів у полі зору, відсутність гонококів.

Культуральне (бактеріологічне) дослідження виділень незамінне для уточнення діагнозу. Бактеріологічне дослідження на приховані інфекції допомагає виявити збудників ІПСШ.

Клінічний аналіз крові не змінений. В аналізах сечі може бути лейкоцитурія (особливо якщо є ознаки циститу).

Інструментальні дослідження

УЗД органів малого таза дозволяє провести диференціальну діагностику вульвовагініту з ускладненим перебігом тубооваріальних запальних процесів або онкологічних захворювань (особливо в період хіміотерапії). У молодих жінок з тубооваріальними абсцесами можуть виникати піурія і бактеріурія.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика необхідна для виявлення специфічного або неспецифічного процесів. Мають значення результати бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень.

Бартолініт

Бартолініт – запалення великої залози присінка піхви (бартолінової). Проявляється гострим інфекційним процесом і абсцесом бартолінової залози із залученням навколишньої клітковини й утворенням гнійної порожнини з піогенною капсулою.

Класифікація бартолініту

Розрізняють:

• гострий бартолініт;

• абсцес бартолінової залози;

• рецидивний бартолініт;

• кісту бартолінової залози.

Етіологія бартолініту

Гострий бартолініт і абсцес бартолінової залози мають інфекційну етіологію. Збудники здебільшого мають асоціативний характер. Часто це захворювання викликають представники піогенної флори, яка при попаданні в бартолінову залозу з піхви або уретри (при вагініті або уретриті) викликає запалення протоки залози, а потім його закупорення та утворення ретенційної кісти (з подальшим її нагноєнням і формуванням абсцесу).

Патогенез бартолініту

Патогенез має всі ознаки запальної реакції, що виникають в залозистому епітелії протоки і самій залозі (набряк, гіперемія, секреція залози з приєднанням мікробних збудників, лейкоцитів і розвитком спайкового процесу вихідної протоки). Запальна інфільтрація поширюється на стінку залози і навколишні м'які тканини великої статевої губи і піхви, а також паравагінальну клітковину з формуванням інфільтрату, а потім і абсцесу.

Клінічна картина бартолініту

Клінічна картина характеризується гострим початком захворювання з появою пульсуючого болю в ділянці зовнішніх статевих органів на боці запалення (частіше виникає односторонній процес). Біль посилюється при ходьбі, сидінні, дефекації. Загальний стан погіршується, температура підвищується до 38 °C і вище (у стадії нагноєння), можуть виникати озноб і загальна слабість. Під час візуального огляду відзначають припухлість і гіперемію ділянці великої статевої губи і локалізації бартолінової залози. При пальпації – різка болючість. Якщо виявляють флуктуацію, необхідно думати про справжній абсцес бартолінової залози. У цьому випадку відбувається гнійне розплавлення залози і навколишніх тканин, що супроводжується посиленням місцевих проявів (запалення, біль, висока температура тіла, збільшення лейкоцитозу). Іноді відбувається спонтанне розкриття абсцесу з вилиттям гною; в такому стані хвору часто госпіталізують в гінекологічне відділення.

Діагностика бартолініту

При поставленні діагнозу необхідно оцінювати характерну клінічну картину, дані огляду та пальпації залози, дані бактеріологічного дослідження вмісту абсцесу.

Лабораторні дослідження передбачають бактеріоскопію мазків, бактеріологію відокремлюваного абсцесу, клінічний аналіз крові, ПЛР для виявлення прихованої інфекції.

Лікування

Гостре запалення бартолінової залози не вимагає госпіталізації. Його можна лікувати амбулатроно, в денному стаціонарі жіночої консультації (з тимчасовою непрацездатністю). Проводять консервативне лікування антибіотиками, гігієнічні процедури, вплив холоду або тепла на ділянку запалення, призначають статевий спокій і постільний режим. Хворих з абсцесом бартолінової залози необхідно лікувати в гінекологічному стаціонарі. Потрібні розтин абсцесу (краще з боку від входу в піхву), санація і дренування турундою з гіпертонічним розчином, щоденні промивання антисептиками. Застосовують також загальне лікування антибіотиками і УВЧ на ділянку абсцесу. Розтин абсцесу і дренування виконують під короткочасною внутрішньовенною анестезією.

Кольпіт

Кольпіт – запалення слизової оболонки піхви.

Етіологія кольпіту – частіше інфекційна, викликана трихомонадами, грибами кандида, вірусами генітального герпесу, цитомегаловірусом, мікоплазмами, уреаплазмами, кишковою флорою, умовно-патогенними збудниками (ешерихії, протей, гемофільна паличка вагінальна та ін.).

Класифікація

За перебігом розрізняють 3 стадії:

• гостру;

• підгостру;

• хронічну.

Симптоми кольпіту

При гострому кольпіті хворі скаржаться на такі симптоми: виділення (рясні, помірні, серозні, гнійні виділення), відчуття тяжкості в ділянці піхви, іноді внизу живота; свербіж, печіння в області піхви, іноді біль при сечовипусканні.

Під час огляду за допомогою дзеркал: виражена гіперемія і набряк слизової оболонки піхви; петехіальні висипання; червонуваті вузлики (інфільтрати, пігментні утворення епітеліального покриву); можливі ерозивні ділянки слизової оболонки.

У підгострій стадії кольпіту клінічні прояви виражені помірно (болі стихають, кількість виділень, вираженість гіперемії та набряку слизової зменшуються).

У хронічній стадії кольпіту клінічні прояви виражені незначно. Перебіг тривалий, характеризується наявністю рецидивів. Основним симптомом є виділення зі статевих шляхів серозного, іноді гнійного характеру, часто виникає відчуття свербіння.

Обстеження при кольпіті

I. Об'єктивне обстеження:

• дослідження органів малого таза проводять в період найбільш виражених виділень без попереднього підмивання статевих органів та лікування виділень;

• огляд зовнішніх статевих органів і внутрішніх поверхонь стегон (наявність запальних змін, набряку, виразок), огляд устя уретри і вивідних проток великих залоз присінка піхви, наявність виділень на зовнішніх статевих органах;

• внутрішньому гінекологічному дослідженню повинен передувати огляд піхви і шийки матки в дзеркалах, із проведенням необхідних клініко-лабораторних тестів;

• бімануальне і ректальне дослідження.

II. Клініко-лабораторна діагностика.

Обов'язкові дослідження:

• мікроскопія виділень із цервікального каналу, піхви і уретри на бактеріальну флору, в тому числі на трихомонади, гарднерели, гонококи і гриби;

• бактеріологічний посів нативного матеріалу з виділенням збудника і визначенням його чутливості до антибіотиків (бажано не раніше, ніж через 3 тижні після приймання антибактеріальних препаратів);

• мазок на онкоцитологію.