II. Групові трепонемні реакції:

1. РЗК з протеїновим антигеном Рейтера.

2. Реакція імунофлуоресценції (РІФ).

3. Реакція імунного прилипання (РІП).

Ця група досліджень дозволяє ідентифікувати мікроорганізми, що належать до роду Treponema, але не дозволяють відрізнити види трепонем (серед яких трапляються і безпечні, несифілітичні трепонеми: Treponema buccalis, Treponema dentium, Treponema phagedenis, Treponema refrigens).

III. Видоспецифічні протеїнові трепонемні реакції:

1. Реакція іммобілізації блідих трепонем (РІТ);

2. Реакція імунофлуоресценції з абсорбцією антитіл – РІФ-Абс (в англомовному варіанті FTA-abs) та її варіанти (IgM-РІФ-Абс, 19SIgM-РІФ-Абс).

3. Реакція непрямої гемаглютинації блідих трепонем (РНГА).

До цієї групи належать найбільш специфічні методи виявлення блідих трепонем.

Останнім часом для діагностики сифілісу все ширше застосовують нові методи дослідження: імуноферментний аналіз (ІФА) і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Останній метод застосується як високочутлива і специфічна альтернатива традиційному методу прямого виявлення збудників – дослідження в темному полі.

Лікування сифілісу

Основним засобом лікування сифілісу є препарати пеніциліну. У стаціонарних умовах застосовують водорозчинний пеніцилін, що забезпечує високу початкову концентрацію антибіотика в організмі і проникає через гематоенцефалічний бар'єр, однак досить швидко виводиться з організму. В амбулаторних умовах у нашій країні з початку 90-х років XX ст. застосовують зарубіжні дюрантні препарати пеніциліну – екстенцилін і ретарпен, а також їх вітчизняний аналог Біцилін-1. Їх одноразове введення в дозі 2400000 ОД забезпечує збереження в сироватці крові трепонемоцидної концентрації пеніциліну упродовж 2–3 тижнів; ін'єкції екстенциліну і ретарпену проводяться 1 раз на тиждень, Біцилін-1 – 1 раз у 5 днів. Однак результати лікування хворих вторинним рецидивним і прихованим раннім сифілісом, а також вагітних до 20-го тижня вагітності дюрантними препаратами пеніциліну (особливо екстенциліном, ретарпеном і Біциліном) виявилися менш сприятливими порівняно з його водорозчинними формами. Це стосується в першу чергу серорезистентності й уповільнення негативації серологічних реакцій.

Превентивне лікування здійснюється частіше амбулаторно (наприклад, однією ін'єкцією екстенциліну, ретарпену або біциліну-1 в дозі 2400000 ОД). Хворим первинним сифілісом проводять лікування або в стаціонарі водорозчинним пеніциліном по 1 млн ОД через кожні 6 годин упродовж 10 днів, або амбулаторно, наприклад двома ін'єкціями екстенциліну або ретарпену в дозі 2400000 ОД з інтервалом 7 днів. При лікуванні хворих вторинним і раннім прихованим сифілісом лікування проводять водорозчинним пеніциліном протягом 20 днів або екстенциліном або ретарпеном по 2400000 ОД на ін'єкцію 1 раз на 3-й тиждень. У хворих із пізніми рецидивами за наявності алопеції або лейкодерми, а також у пацієнтів із раннім прихованим сифілісом із давністю захворювання, що перевищує 6 місяців, до застосування рекомендують водорозчинний пеніцилін або прокаїн-пеніцилін.

Хворі сифілісом вагітні жінки можуть заразити плід, що розвивається. Сифіліс новонароджених називають уродженим. Бліда трепонема проникає в організм плода трьома шляхами:

1. у вигляді емболії через пупкову вену;

2. через лімфатичні щілини пупкових судин;

3. з потоком крові матері через ушкоджену токсинами блідих трепонем плаценту (нормальна плацента непроникна для блідих трепонем).

У зв'язку з ураженням плаценти сифілітичною інфекцією порушується харчування плоду, утруднюється обмін речовин. Бліді трепонеми наводнюють органи плоду, особливо печінку, селезінку, надниркові залози і порушують їх функцію і розвиток. При цьому може наступити внутрішньоутробна смерть, і мацерований плід виштовхується, тобто відбуваються передчасні пологи мертвим плодом. Як правило, це трапляється між VI і VII місяцями внутрішньоутробного розвитку. Рідше смерть плода настає між IV і V місяцями, що пов'язано з токсичним впливом блідих трепонем на організм плода.

Профілактика сифілісу

Особиста (індивідуальна) профілактика сифілісу будується на виключенні випадкових статевих зв'язків і особливо безладного статевого життя, використанні презервативів, аутопрофілактиці венеричних хвороб із використанням готових "кишенькових" профілактичних засобів, що продаються в аптеках (цидипол, мірамістин, гібітан і т. д.). Ця обробка ефективна упродовж перших двох годин після можливого зараження, коли збудники венеричних хвороб знаходяться ще на поверхні шкірно-слизового покриву.

Сифіліс висококонтагіозне (високий ризик захворювання при статевому контакті) захворювання в первинному і вторинному періодах. Якщо людина знає про своє захворювання, вона обов'язково повинна попередити свого партнера про свою хворобу. Якщо ви не "впевнені" в партнері, використовуйте презерватив. Вагітним жінкам, хворим на сифіліс показано кесарів розтин, щоб уникнути контакту дитини з родовими шляхами матері.

Диспансерне спостереження за перехворілими

Після закінчення лікування хворі сифілісом перебувають під диспансерним наглядом від 2 до 5 років (залежно від стадії захворювання). Упродовж цього часу вони підлягають клініко-лабораторному контролю кожні 3–6 міс. Зняття з обліку проводиться на підставі комплексу критеріїв вилікуваності, що включають оцінку якості проведеного лікування, результатів клініко-рентгенологічного обстеження, серологічного і цито-біохімічного обстеження крові і спинномозкової рідини.

Вірус імунодефіциту людини і СНІД

ВІЛ (вірус імунодефіциту людини) відносять до підродини ретровірусів, яке має назву – лентивірус (або «повільні» віруси). Це означає, що від моменту зараження до появи перших ознак захворювання і тим більше до розвитку СНІДу проходить великий період часу, іноді кілька років. У половини ВІЛ-інфікованих безсимптомний період становить близько 10 років.

Етіологія

Виділяють 2 типи ВІЛ - ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Найбільш поширений у світі ВІЛ-1, ВІЛ-2 за морфологією ближчий до вірусу імунодефіциту мавп – той самий, який був знайдений у крові шимпанзе.

При попаданні в кров ВІЛ вибірково прикріплюється до клітин крові, відповідальних за імунітет, що зумовлено наявністю на поверхні цих клітин специфічних молекул CD 4, які розпізнає ВІЛ. Всередині цих клітин ВІЛ активно розмножується і ще до формування будь-якої імунної відповіді, швидко поширюється по всьому організму. У першу чергу вражає лімфовузли, оскільки там міститься велика кількість імунних клітин.

Упродовж усієї хвороби ефективна імунна відповідь на ВІЛ так і не формується. У першу чергу це пов'язано з ураженням імунних клітин і недостатністю їх функції. Крім того, ВІЛ володіє вираженою мінливістю, що призводять до того, що імунні клітини просто не можуть «розпізнати» вірус.

При прогресуванні захворювання ВІЛ призводить до ураження дедалі більшої кількості імунних клітин – лімфоцитів CD 4, кількість яких поступово знижується, досягаючи в кінцевому підсумку критичного числа, що можна вважати початком СНІДу.

Інфікування відбувається при:

1. Статевому контакті.

Статевий шлях – найпоширеніший у всьому світі шлях передачі ВІЛ-інфекції. Сперма містить велику кількість ВІЛ; напевно, ВІЛ має властивість накопичуватися в спермі, особливо при запальних захворюваннях – уретриті, епідидиміті, коли сперма містить велику кількість запальних клітин, що містять ВІЛ. Тому ризик передачі ВІЛ збільшується при супутніх інфекціях, що передаються статевим шляхом. Крім того, супутні генітальні інфекції часто супроводжуються появою різних утворень, які порушують цілісність слизової статевих органів – виразок, тріщин, пухирців та ін. ВІЛ виявляється також у виділеннях піхви і шийки матки.

2. Гематогенний шлях передачі.

Клініка

Гостра гарячкова фаза

Гостра гарячкова фаза з'являється приблизно через 3–6 тижнів після зараження. Вона має місце не у всіх хворих – приблизно у 50–70 %. У решти після інкубаційного періоду відразу настає безсимптомна фаза.

Прояви гострої гарячкової фази неспецифічні:

• Лихоманка: підвищення температури, частіше субфебрилітет, тобто не вище 37,5 º С.

• Болі в горлі.

• Збільшення лімфовузлів: поява болючих припухлостей на шиї, під пахвами, у паху.

• Головний біль, біль в очах.

• Болі в м'язах і суглобах.

• Сонливість, нездужання, втрата апетиту, схуднення.

• Нудота, блювання, пронос.

• Шкірні зміни: висип на шкірі, виразки на шкірі та слизових.

• Може розвиватися також серозний менінгіт – ураження оболонок головного мозку, що проявляється головним болем, світлобоязню.

Гостра фаза триває від однієї до кількох тижнів. У більшості хворих слідом за нею проходить безсимптомна фаза. Однак приблизно у 10 % хворих спостерігається блискавичний перебіг ВІЛ-інфекції з різким погіршенням стану.

Безсимптомна фаза ВІЛ-інфекції

Тривалість безсимптомної фази коливається в широких межах – у половини ВІЛ-інфікованих вона становить 10 років. Тривалість залежить від швидкості розмноження вірусу. Під час безсимптомної фази прогресивно знижується число лімфоцитів CD 4, зниження їх рівня нижче 200 мкл свідчить про наявність СНІДу.

Безсимптомна фаза може не мати жодних клінічних проявів. У деяких хворих є лімфаденопатія, тобто збільшення усіх груп лімфовузлів.

Розгорнута стадія ВІЛ (СНІД)

На цій стадії активуються так звані опортуністичні інфекції – це інфекції, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, які нормально існують у нашому організмі і в звичайних умовах не здатні викликати захворювання.

Виділяють 2 стадії СНІДу:

1. Зниження маси тіла на 10 % порівняно з вихідною. Грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри і слизових:

• кандидозний стоматит: молочниця – білий сирнистий наліт на слизовій рота;

• волохата лейкоплакія рота – білі бляшки, покриті борозенками на бічних поверхнях язика;

• оперізувальний лишай є проявом реактивації вірусу varicella zoster – збудника вітряної віспи; проявляється різкою болючістю і висипаннями у вигляді бульбашок на великих ділянках шкіри, в основному тулуба;

• повторні часті явища герпетичної інфекції.

Крім того, хворі постійно переносять фарингіти (біль в горлі), синусити (гайморити, фронтити), отити (запалення середнього вуха). Кровоточивість ясен, геморагічна висипка (крововиливи) на шкірі рук і ніг. Це пов'язано з тромбоцитопенією, що розвивається, тобто зниженням числа тромбоцитів – клітин крові, що беруть участь у згортанні.

2. Зниження маси тіла більше, ніж на 10 % від початкової.

При цьому до вищеописаних інфекцій приєднуються й інші:

• нез'ясовна діарея або лихоманка більше 1 місяця;

• туберкульоз легенів та інших органів;

• токсоплазмоз;

• гельмінтоз кишечнику;

• пневмоцистна пневмонія;

• саркома Капоші;

• лімфоми.

^{Діагностика}

Найбільш часто діагностика ВІЛ-інфекції проводиться методами, що визначають в крові антитіла до ВІЛ - тобто специфічні білки, які утворюються в організмі інфікованої людини у відповідь на потрапляння вірусу. Утворення антитіл відбувається від 3 тижнів до 6 місяців після зараження. Тому й аналіз на ВІЛ стає можливий лише через цей проміжок часу, остаточний аналіз рекомендується виконувати через 6 місяців після передбачуваного зараження. Стандартний метод визначення антитіл до ВІЛ називається імуноферментним аналізом (ІФА) або ELISA. Цей метод дуже надійний, його чутливість становить більше 99,5 %. Результати аналізу можуть бути позитивними, негативними або сумнівними.

При негативному результаті і відсутності підозри на нещодавнє (упродовж останніх 6 місяців) зараження можна вважати діагноз ВІЛ непідтвердженим. Якщо є підозра на недавнє зараження, проводять повторне дослідження.

Існує проблема так званих хибнопозитивних результатів, тому при отриманні позитивної або сумнівної відповіді результат завжди перевіряють більш специфічним методом. Цей метод має назву імуноблотинг. Результат також може бути позитивним, негативним або сумнівним. При отриманні позитивного результату діагноз ВІЛ-інфекції вважають підтвердженим. При сумнівній відповіді потрібне повторне дослідження через 4–6 тижнів. Якщо результат повторного імуноблотингу залишається сумнівним, діагноз ВІЛ-інфекції є малоймовірним. Однак для остаточного його виключення імуноблотинг повторюють ще 2 рази з інтервалом у 3 місяці або використовують інші методи діагностики.

Крім серологічних методів (тобто визначення антитіл), існують методи прямого виявлення ВІЛ, за допомогою яких можна визначити ДНК і РНК вірусу. Це методи, що базуються на ПЛР (полімеразній ланцюговій реакції) і є дуже точними методами діагностики інфекційних захворювань. ПЛР може використовуватися для ранньої діагностики ВІЛ – через 2–3 тижні після сумнівного контакту. Однак через високу вартість і велику кількість хибнопозитивних результатів, обумовлених забрудненням досліджуваних проб, ці методи застосовують в тих випадках, коли стандартні методи не дозволяють з упевненістю поставити або виключити ВІЛ.

Лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу

Лікування полягає у призначенні противірусної – антиретровірусної терапії, а також в лікуванні і профілактиці опортуністичних інфекцій.

Після встановлення діагнозу проводять ряд досліджень для визначення стадії та активності захворювання. Важливим показником стадії процесу є рівень лімфоцитів CD 4 – тих самих клітин, які уражує ВІЛ, і кількість яких прогресивне зменшується. При кількості лімфоцитів CD 4 менше 200/мкл ризик опортуністичної інфекції, а отже, і СНІДу стає значущим. Крім того, для визначення прогресування захворювання визначають концентрацію вірусної РНК у крові. Діагностичні дослідження необхідно проводити регулярно, оскільки перебіг ВІЛ-інфекції складно передбачити, а рання діагностика та лікування супутніх інфекцій – основа продовження життя і поліпшення її якості.

Антиретровірусні засоби

Призначення антиретровірусних засобів і вибір конкретного препарату є рішенням лікаря-фахівця, яке він приймає залежно від стану хворого.

• Зидовудин (Ретровір) – це перший антиретровірусний препарат. На цей час зидовудин призначають у комбінації з іншими препаратами при числі лімфоцитів CD 4 нижче 500/мкл. Монотерапію зидовудином призначають лише вагітним для зниження ризику зараження плода.

Побічні ефекти: порушення кровотворної функції, головний біль, нудота, міопатія, збільшення печінки.

• Диданозин (Відекс) – застосовують на першому етапі лікування ВІЛ і після тривалого лікування зидовудином. Найчастіше диданозин застосовують в комбінації з іншими засобами.

Побічні ефекти: панкреатит, периферичні неврити з вираженим больовим синдромом, нудота, діарея.

• Зальцитабін (Хівід) – призначають при неефективності або непереносимості зидовудину, а також у комбінації із зидовудином на початковому етапі лікування.

Побічні ефекти: периферичні неврити, стоматит.

• Ставудин – застосовують у дорослих на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції.

Побічні ефекти: периферичні неврити.

• Невірапін і делавірдин: призначають в комбінації з іншими антиретровірусними препаратами у дорослих хворих при виникненні ознак прогресування ВІЛ-інфекції.

Побічні ефекти: плямисто-папульозний висип, який, як правило, проходить самостійно і скасування препарату не вимагає.

• Саквінавір – препарат, що належить до групи інгібіторів протеази ВІЛ. Перший препарат з цієї групи, дозволений до застосування. Саквінавір застосовується на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції в поєднанні з вищепереліченими антиретровірусними засобами.

Побічні ефекти: головний біль, нудота та пронос, підвищення ферментів печінки, підвищення рівня цукру в крові.

• Ритонавір – препарат, схвалений до застосування як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими антиретровірусними препаратами.

Побічні ефекти: нудота, пронос, біль у животі, парестезія губ.

• Індинавір – застосовується для лікування ВІЛ-інфекції у дорослих хворих.

Побічні ефекти: сечокам'яна хвороба, підвищення білірубіну крові.

• Нелфінавір – схвалений до застосування як у дорослих, так і у дітей.

Основний побічний ефект – пронос, який виникає у 20 % хворих.

Крім антиретровірусних препаратів, лікування ВІЛ-інфекції полягає в адекватному підборі протимікробних, противірусних, протигрибкових, а також протипухлинних засобів для лікування проявів та ускладнень СНІДу.