Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год

№ 13 Признаки острого и хронического бреда. Синдром острого чувственного бреда, его диагностическое значение, динамика, соответствующая врачебная тактика.

Острый бред - ложное, не соответствующее действительности умозаключение, полностью овладевающее сознанием больного и не поддающееся разубеждению. Бред может быть проявлением острого, кратковременного или хронического психического заболевания в стадии обострения. Иногда развивается при различных заболеваниях внутренних органов, инфекционных заболеваниях, поражениях головного мозга, тяжелых психических травмах. Острый бред может развиться и у психически здоровых лиц в результате утомления, волнения, психического дискомфорта и т.д. Признаки острого бреда (делирия)

- Острый бред обычно бывает образным и сочетается с расстройством восприятия.

- Часто состоянию острого бреда предшествует необъяснимая тревога, ожидание опасности. Обычные ситуации воспринимаются больным как имеющие для него отрицательный смысл, угрожающие ему и специально подстроенные.

- Возможны галлюцинации, часто неприятные.

- Больной может совершать агрессивные поступки по отношению к окружающим, метаться, выскакивать из транспорта и т.д. - вплоть до убийства мнимых "преследователей".

Хронический бред – это устоявшиеся не соответствующее действительности умозаключение, построенное на систематизированной логике. Разделяют:

Интерпретативный (Первичный, Примордиальный, Словесный). При интерпретативном бреде первичным является поражение мышления - поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: "доказательства" складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.

Галлюцинаторный (Вторичный, Чувственный, Объяснения). Галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны - первично нарушение чувственного познания (восприятия). Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов - ярких и эмоционально насыщенных озарений. Другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Наиболее ярким примером острого бредового психоза явля­ется синдром острого чувственного бреда, или острый парано­йи, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмо­циональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, во­сторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюци­нации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдаются бред отношения и инсценировки. Боль­ному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы обстановки выглядят изменивши­мися (дереализация), пациент чувствует значительные переме­ны в себе самом (деперсонализация) — это рождает ощуще­ние, что он сходит с ума. Тревога и беспокойство не позво­ляют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Острый чувственный бред бывает проявлением любого ост­ро возникшего психоза — интоксикационного и соматогенно­го, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенно­го) параноида. Течение такого психоза, как правило, отно­сительно благоприятное: в большинстве случаев удается полно­стью купировать психотический приступ.

Лечение паранойи часто бывает затруднительным из-за отказа больных, как правило, отвергающих возможность у себя психического заболевания. Иногда удается склонить больного к лечению, апеллируя к признакам «нервности» в его состоянии, которые нередко обнаруживаются (плохой сон, раздражительность, утомляемость ит. п.). Принудительное помещение в психиатрическую больницу осуществляется, когда больной обнаруживает признаки агрессии или суицидальные тенденции. Наиболее целесообразно использование депонированных нейролептиков (модитен-депо или галоперидола деканоат).

№ 14 Основные синдромы хронического бреда. Их динамика, диагностическое значение, соответствующая врачебная тактика.

Динамика развития хронического бреда была под­робно исследована французским психиатром В.Маньяном. В дальнейшем описанные им состояния рассмат­ривались как проявления паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Паранойяльный синдром — первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующий­ся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсут­ствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бре­да предшествует длительное существование сверхценных идей. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может про­изводить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может воз­никать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. Некоторые психиатры описывают его в каче­стве самостоятельного заболевания. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с система­тизированными идеями преследования. Возникновение галлю­цинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воз действия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемо­го воздействия, с точки зрения больных, служит чувство ов­ладения (психический автоматизм). Таким образом, в основ­ных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синд­рома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятель­ными галлюцинациями и бредом отравления. При параноид­ном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бре­довой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепо­сти. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный синдром — состояние, характеризующееся со­четанием фантастических, нелепых идей величия, благодуш­ного или приподнятого настроения с психическим автоматиз­мом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинаци­ями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап раз­вития синдрома психического автоматизма. Больным свой­ственна не только фантастическая трактовка событий настоя­щего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). Пациенты проявляют удивительную терпимость к яко­бы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается рас­пад бредовой системы. При параноидной шизофрении пара­френный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при орга­ническом заболевании выступают крайне нелепые идеи мате­риального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

Лечение. При лечении бредовых синдромов наиболее эффективны психотропные средства; Основными психотропными средствами являются нейролептики. Показаны нейролептики широкого спектра действия (аминазин, лепонекс), которые способствуют редукции явлений психомоторного возбуждения, тревоги, снижают напряженность бредового аффекта. При наличии интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к систематизации, а также стойких галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма целесообразно сочетанное применение аминазина (или лепонекса) с обладающими определенной избирательной активностью по отношению к бредовым и галлюцинаторным расстройствам пиперазиновыми производными (трифтазин) и бутирофенонами (галоперидол, триседил). Наличие в структуре бредовых синдромов значительных аффективных (депрессивных) расстройств является показанием к комбинированному применению нейролептиков и антидепрессантов (амитриптилина, гедифена, пиразидола).

При хронических бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояниях длительно используют такие нейролептики, как галоперидол, триседил, трифтазин. При стойких явлениях психического автоматизма и вербального галлюциноза эффект достигается иногда при сочетанием действии психотропных средств: комбинация пиперидиновых производных (неулептил, сонапакс) с галоперидолом, триседилом, лепонексом и другими нейролептиками.

Амбулаторное лечение проводится при значительной редукции психопатологических расстройств (часть из которых может рассматриваться в рамках резидуальною бреда) после завершения в условиях стационара интенсивной терапии.

При отсутствии агрессивных тенденций (в тех случаях, когда бредовая симптоматика рудиментарна и не определяет целиком поведения больного) лечение можно осуществлять амбулаторно; используют те же препараты, что и в условиях стационара, но в средних и низких дозах. При стабилизации процесса возможен переход к препаратам более мягкого действия с ограниченным спектром нейролептической активности (хлорпротиксену, сонапаксу, эглонилу и др.), а также к транквилизаторам.

Значительное место в амбулаторной терапии принадлежит нейролептикам продленного действия, которые назначают внутримышечно (модитен-депо, пипортил, флуспирилен-имап, галоперидол-деканоат) или перорально (пенфлюридол-семап, пимозид-орап). Использование препаратов продленного действия (особенно при парентеральном введении) устраняет бесконтрольность приема лекарственных препаратов и тем самым облегчает организацию лечения больных.

№ 15 Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Примеры различных видов автоматизма. Диагностическое значение.

Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматиз­ма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются псев­догаллюцинации, психический автоматизм и бред воздействия.

Автоматизмом называют отчуждение боль­ным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, поми­мо воли. Клерамбо описал 3 вида автоматизма:

— идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псев­догаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстоя­ние — тоже проявление идеаторного автоматизма;

— сенсорный (сенестопатический, чувственный) автома­тизм — состояние, при котором многие неприятные ощуще­ния в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятель­ные псевдогаллюцинации, таким образом, являются варианта­ми сенсорного автоматизма;

— моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Инте­ресно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице ми­мика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вы­звана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюци­нации) тоже относится к двигательным автоматизмам.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют чело­века в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние орга­ны, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.

В научной литературе неоднократно обсуждалась нозологи­ческая специфичность синдрома Кандинского—Клерамбо. Опи­сывались случаи появления отдельных автоматизмов при инток­сикационных и соматогенных заболеваниях, что не позволяет рассматривать данный синдром как патогномоничный для ши­зофрении. В клинической же практике появление этого син­дрома в большинстве случаев связано именно с шизофрени­ей, для которой особенно характерны идеаторные автоматиз­мы, рассматриваемые в Международной классификации забо­леваний МКБ-10 как один из важнейших признаков данного заболевания.

№ 16 Расстройства памяти, основные симптомы, их диагностическое значение.

Память — это процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта.

Механизмы памяти к настоящему времени изучены недоста­точно, но накоплено много фактов, свидетельствующих о су­ществовании кратковременной памяти, основанной на быстро образующихся временных связях; и долговременной памяти, представляющей собой прочные связи

Расстройства памяти условно можно разделить на количе­ственные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) наруше­ния, которые в особом сочетании составляют корсаковский амнестический синдром.

К дисмнезиям относятся гипермнезия, гипомнезия и различ­ные варианты амнезий.

Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о слу­чайных, малосущественных событиях не улучшает продуктив­ности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему ус­ваивать новую информацию.

Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом за­поминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроиз­вести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наибо­лее частая причина гипомнезии — широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозга, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и пре­ходящими функциональными расстройствами психики, напри­мер состоянием утомления (астенический синдром).

Под термином амнезия объединяют ряд расстройств, харак­теризующихся потерей (выпадением) участков памяти. При органических поражениях мозга это чаше всего утрата некото­рых временных промежутков.

Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания (чаще всего ос­трой мозговой катастрофы с выключением сознания). В боль­шинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или по­тере сознания.

Истерическая амнезия в отличие от органических заболеваний полно­стью обратима. Утраченные при истерии воспоминания мож­но легко восстановить в состоянии гипноза или лекарственно­го растормаживания.

Конградная амнезия — это амнезия периода выключения со знания. Объясняется не столько расстройством функции па­мяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую-либо информацию, например, во время комы или сопора.

Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений за­болевания (после восстановления сознания). При этом боль­ной производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину проис­ходившего накануне. Причиной антероградной амнезии бы­вает расстройство сознания (сумеречное помрачение созна­ния, особое состояние сознания). При корсаковском синдроме антероградная амнезия выступает как следствие стойкой ут­раты способности фиксировать события в памяти (фиксаци­онной амнезии).

Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная ут­рата способности длительно сохранять вновь полученные све­дения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не могут запомнить ничего из только что услышанного, увиден­ного и прочитанного, однако хорошо помнят события, про­изошедшие до начала заболевания, не утрачивают професси­ональных навыков. Фиксацион­ная амнезия может представлять собой чрезвычайно грубый вариант гипомнезии на конечных стадиях течения хроничес­ких сосудистых поражений мозга (атеросклеротическое слабо­умие). Она также является важнейшей составной частью кор-саковского синдрома. В этом случае она возникает остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и пр.).

Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. Описана очеред­ность, с которой разрушаются запасы памяти при прогресси­рующих процессах. По закону Рибо сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утра­чиваются эмоциональные впечатления и практические автома­тизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко наблюдается оживление детс­ких и юношеских воспоминаний. Прогрессирующая амнезия — проявление широкого круга хронических органических прогрессирующих заболеваний: безынсулыного течения атеросклероза сосудов головного мозга, болезни Альцгеймера, болезни Пика, сенильной деменции.

Парамнезии — это искажение или извращение содержания вос­поминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминис­ценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.

Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действи­тельности, но в другое время. Псевдореминисценции отража­ют еще одну закономерность разрушения памяти: в ней доль­ше сохраняется содержание пережитого («память содержания»), чем временные взаимоотношения событий («память времени»). Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышлен­ными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабуляции может свидетельствовать о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают све­дения, полученные от других лиц, из книг, события, произо­шедшие во сне. Реже наблюдается отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не уча­ствовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким обра­зом, криптомнезии — это утрата не самой информации, а не­возможность точно установить ее источник. Криптомнезии могут быть проявлением как органических психозов, так и бредовых синдромов (парафренного и парано­идного).

Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражает­ся в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже про­исходило в прошлом. Это чувство не сопровождается пароксизмально возникающим страхом и феноменом «озарения», как deja vu. Нет и полной идентичности настоящего и про­шлого, а только ощущение сходства. Иногда возникает уве­ренность, что событие происходит уже не во второй, а в тре­тий (четвертый) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимуществен­ным поражением теменно-височной области.

№ 17 Корсаковский синдром (основные проявления, диагностическое значение, прогноз).

Синдром был впервые описан в 1887 г. С.С.Корсаковым как проявление специфического алкогольного психоза. Однако в последующем обнаружилось, что сходная клиническая карти­на наблюдается при самых различных органических заболева­ниях мозга.

Важнейшим из симптомов корсаковского синдрома являет­ся фиксационная амнезия.

Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная ут­рата способности длительно сохранять вновь полученные све­дения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не могут запомнить ничего из только что услышанного, увиден­ного и прочитанного, однако хорошо помнят события, про­изошедшие до начала заболевания, не утрачивают професси­ональных навыков.

Грубое расстройство фиксации ме­шает больному запомнить не только содержание предшествую­щей беседы с врачом, но и сам факт встречи. Находясь дол­гое время в отделении больницы, пациент не может запомнить своего лечащего врача, соседей по палате, расположение по­мещений в отделении. Записи не помогают больному восста­новить утраченные воспоминания, поскольку он не знает, за­писывал ли где-нибудь ответ на интересующий его вопрос. Таким образом, больной не помнит ничего с момента возник­новения заболевания, т.е. у него наблюдается антероградная амнезия.

Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений за­болевания (после восстановления сознания). При этом боль­ной производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину проис­ходившего накануне.

Поскольку корсаковский синдром нередко возникает вследствие острой мозговой катастрофы, наряду с антероградной наблюдается и ретроградная амнезия (ретроантероградная амнезия).

Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания (чаще всего ос­трой мозговой катастрофы с выключением сознания). В боль­шинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или по­тере сознания.

Больной замещает образовавшиеся в памяти пробелы парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии).

Парамнезии — это искажение или извращение содержания вос­поминаний.

Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действи­тельности, но в другое время.

Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышлен­ными, никогда не происходившими событиями.

Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают све­дения, полученные от других лиц, из книг, события, произо­шедшие во сне.

Резкое расстройство памяти приводит к нару­шению ориентировки (амнестическая дезориентировка).

В от­личие от синдромов помрачения сознания у больного с корсаковским синдромом не затруднен процесс получения инфор­мации об окружающем мире, относительная сохранность ин­теллекта и прошлого опыта позволяют ему составить правиль­ное общее представление о ситуации. Больной не чувствует себя дезориентированным в привычной обстановке (у себя дома, в знакомом дворе). Однако, оказавшись в больнице, он будет беспомощен, не сможет найти свою койку и туалет.

Возникновение корсаковского синдрома в результате остро­го поражения мозга в большинстве случаев позволяет надеять­ся на некоторую положительную динамику. Хотя полное вос­становление памяти в большинстве случаев невозможно, в те­чение первых месяцев после лечения больной может фиксиро­вать отдельные многократно повторяющиеся факты, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении.

№ 18 Понятие интеллекта, его основные составляющие. Способы выявления расстройств интеллекта, типичные задания, используемые в клинической практике. Диагностическое значение различных нарушений интеллекта.

Интеллект - совокупный умственный потенциал человека, комплекс его способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни.

Ясперс при анализе интеллекта предлагал различать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном смысле.

К предпосылкам интеллекта следует отнести психические процессы, позволяющие осуществлять получение, накопление информации и анализ приобретенного опыта. Это такие пси­хические функции, как память, речь, способность восприни­мать окружающее, возможность длительное время удерживать внимание и сохранять работоспособность ума. Нарушение пе­речисленных функций закономерно ведет к невозможности полноценно использовать разум, хотя не свидетельствует о низком интеллекте как таковом. Необходимо избегать попы­ток оценить интеллект человека во время острого психоза (деп­рессия, делирий, острый бредовый приступ), поскольку бес­помощное состояние может отражать временное бездействие предпосылок интеллекта.

Багаж знаний является, с одной стороны, базой для обшир­ной деятельности рассудка; с другой стороны, отражает богат­ство интеллектуального опыта, демонстрирует способность че­ловека к быстрому накоплению информации. Многие методи­ки исследования интеллекта включают задания на оценку ба­гажа знаний, однако понятно, что он не выражает непосред­ственно индивидуальных особенностей мышления человека, хотя во многом отражает условия его воспитания и реальные возможности при получении образования.

Интеллект в собственном смысле — это развивающаяся па­раллельно с формированием ЦНС способность находить суще­ственные для максимальной адаптации связи между предмета­ми и явлениями, умение понимать и предвидеть действитель­ность. Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в формировании умственных способно­стей, однако понятно, что потенциал, заложенный генетичес­ки, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному развитию психики.

В процессе становления человека постоянно обогащаются способности его мышления. Так, ребенок еще до формирова­ния полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрос­лых, научается действовать в своих интересах: доставать спря­танные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одеваться — это наглядно-действенное мышление.

Развитие речи и на­копление чувственного опыта позволяют делать выводы о ве­щах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на пред­ставлениях мышление называется конкретно-образным.

Посту­пая в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абст­рактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить, — математическими действиями, физическими законами, философскими категориями. Умение оперировать этими понятиями определяется как абстрактное (понятийное) мышление.

Таким образом, интеллект взрослого человека пред­полагает сосуществование и взаимодействие практических на­выков, конкретно-ситуационных представлений и способнос­ти к абстрагированию. Недоразвитие каждой из этих способ­ностей ухудшает адаптацию человека. Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности естественного развития нервной системы — наиболее важный показатель уровня ин­теллекта.

Уровень интеллекта можно охарактеризовать количественно с помощью индекса IQ, однако в клиничес­кой практике формальный подход не всегда позволяет правиль­но оценить особенности конкретного человека.

Сопоставляя уровень образования, степень нарушения предпосылок интел­лекта, динамику способностей в течение жизни и их измене­ние за годы болезни, врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при простом тести­ровании.

При беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказыва­ний пациента. Необходимо учитывать, что при слабоумии больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять многие практические навыки. Даже в процессе дли­тельной беседы можно не заметить расстройств абстрактного мышления, если темы разговора в основном конкретно-ситуа­ционные. Поэтому для оценки такого мышления необходимо специально поставить перед больным ряд логических задач, с которыми он не сталкивался ранее.

Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в прошлом, и хорошо за­учил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интел­лекта больные могут назвать месяца года по порядку, расска­зать таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить условия задания — и расстройства логики станут очевидны. Так, неумение перечислить месяцы года и дни недели в об­ратном порядке, оценить простейшие отношения родственников («Кем приходится мне сын моего родного отца?»), выпол­нить задания на сравнение предметов («Чем отличается трол­лейбус от трамвая?», «Что тяжелее — килограмм пуха или килограмм гвоздей?»), объяснить смысл картинок и образных выражений (пословиц и поговорок) позволяют выявить преоб­ладание конкретно-ситуационного мышления и снижение спо­собности к абстрагированию.

При некоторых заболеваниях с признаками слабоумия па­раллельно с разрушением интеллекта наблюдается заметное по­ражение праксиса, поэтому одновременно с интеллектом все­гда следует оценивать двигательные навыки — артикуляцию, умение пользоваться предметами, способность к письму и кон­струированию простейших фигур на бумаге.

Расстройства интеллекта могут быть представлены синдро­мами недоразвития интеллекта (олигофренией) или снижения (утраты) интеллекта (деменцией).