Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год

№ 56 Дифференциальная диагностика бредовых расстройств. Отличия шизофрении от органических заболеваний, психогений и аффективных психозов.

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в мо­лодом возрасте.

Шизофрения отличается большим спектром клинических про­явлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет боль­шие трудности.

Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называе­мые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышле­ния (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность). Ши­зофрении также свойствен определенный набор продуктивных синдромов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыс­лей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, катато-ния, гебефрения и пр.

Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболева­ний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процес­сов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниа­кально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состо­яний).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболе­ваниях, существенно отличается от шизофренического. Своеобразием отличается и продуктивная сим­птоматика; преобладают экзогенного типа реакции: делирий, галлюциноз, астенический синдром — все дан­ные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) измене­ния личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.

При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфи­ческим шизофреническим дефектом личности, течение этих за­болеваний не обнаруживает прогредиентности. В их клиничес­кой картине, за некоторым исключением, отсутствуют призна­ки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздей­ствия, автоматизм, апатия). Отчетливая связь всех проявлений заболевания с предшествующей психотравмой, быстрое обрат­ное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза.

При отграничении шизоаффективных психо­зов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств осо­бых трудностей не представляет, поскольку им не свойствен­ны выраженные расстройства психотического уровня (бред, ка-татония, псевдогаллюцинации и пр.). Симптоматика шизоти­пических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов и психопатий.

В отличие от вялотекущей шизофрении (шизоти­пических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длитель­но существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием деком­пенсации личностных черт, изначально характерных для паци­ента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт ха­рактера, как безынициативность, монотонность, аутизм, рав­нодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отры­ву от реальности.

В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без су­щественных изменений в течение всей жизни.

№ 57 Методы терапии шизофрении, их эффективность, основные цели лечения. Тактика врача при острых приступах шизофрении и при хроническом непрерывном течении.

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в мо­лодом возрасте.

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими рас­стройствами. Согласно наблюдениям, лечеб­ный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей струк­туры психических расстройств у больного и (в меньшей степе­ни) от причин их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладани­ем бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний воз­буждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре-нолон, эглонил.

При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддержи­вающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отме­тить, что дифференцированной, исключительной, избиратель­ной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности.

У больных, получающих нейролептики, особенно в высо­ких дозах, нередко возникают неврологические побочные яв­ления — нейролептический синдром, лекарственный паркин­сонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тре­мором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки-незами. Для предупреждения этих расстройств больным назна­чают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические пре­параты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах.

При преобладании явлений депрессии, ипохон­дрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессан­ты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролепти­ки, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда по­мнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относят­ся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мо­чеиспускания и нарушения сердечного ритма — при примене­нии ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром.

Частой проблемой при лечении шизофрении является воз­никновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофарма­котерапии с пиротерапией (пирогенал).

У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хо­роший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорож­ная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депресси­ях и онейроидно-кататонических приступах.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жиз­ни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи пре­дусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и со­циальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься ум­ственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной мо­жет пройти профессиональное обучение и овладеть новой спе­циальностью.

№ 58 Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз): определение, основные закономерности течения, клинические варианты, прогноз.

Биполярное аффективное расстройство. Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные они должны квалифицироваться как биполярные.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью.

Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция маниакально-депрессивного психоза включала больных, которые страдали только от депрессии, термин МДП теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства.

Маниакально-депрессивный психоз. Синоним биполярного аффективного расстройства — маниакально-депрессивный психоз, и под этим названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболевание выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монополярное течение. При биполярном течении имеет место чередование маниакальных и депрессивных фаз.

Депрессивная фаза характеризуется триадой: подавленное настроение, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность. Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются потребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты.

Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тоска, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным для больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Патогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное колебание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы.

Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psyhica (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью ответов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности.

Двигательная заторможенность проявляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию суицидальных тенденций.

Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии происходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются.

Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида.

Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, но противоположной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного приступа снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение.

Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений.

Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями.

В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакальногосостояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к на­чалу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У боль­шинства больных циклотимией удается поддерживать достаточ­но высокий социальный уровень в течение всей жизни. Час­тые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформле­ния инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологичес­кого развития некоторых черт личности (нарастания замкнуто­сти, чувства собственной неполноценности). При поздних де­бютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и ме­нее качественные ремиссии.

№ 59 Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства. Типичные клинические проявления в различные фазы болезни.

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Главными проявлениями болезненных приступов служат деп­рессивный и маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в после­довательности смены различных фаз болезни.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психи­ческого дефекта. Такое состояние полного психического здо­ровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В пере­ходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ак­тированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аф­фектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эн­догенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовле­чением не только психических, но и соматических, эндокрин­ных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощу­щается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пес­симизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настро­ения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются при­знаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапев­там и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства.

Маниакальные приступы даже при биполярном типе тече­ния возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, ини­циативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Виталь­ный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальнос­тью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно уволь­няются с работы; уходят из дому или приводят домой мало­знакомых людей, злоупотребляют алкоголем. При чрезвычайно выраженном ма­ниакальном синдроме речь становится малопонятной («словес­ная окрошка»). Отмечаются не­стойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые).

Отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, про­являющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). Биполярное расстройство характеризуется периодичес­ким возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов. От­мечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характе­ризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, ак­тивным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрес­сивным, нередко он характеризуется мак­симальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до не­скольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повтор­ный приступ. С течением времени у некоторых больных проме­жутки между отдельными фазами сокращаются, что может слу­жить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у бипо­лярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия характеризуется периодичес­ки возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авто­ров, она не столь очевидна, как при биполярном расстрой­стве. У большинства больных наблюдаются повторные при­ступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают.

Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состо­янии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают зло­употреблять алкоголем, допускают супружеские измены, зани­мают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия на более поздних этапах болезни пе­реходит в типичный биполярный психоз.

№ 60 Дифференциальная диагностика при аффективных психозах. Отличие маниакально-депрессивного психоза от шизофрении, органических заболеваний и реактивных состояний.

Аффективные расстройства не являются специфичным призна­ком МДП — они могут возникать при психозах самой различ­ной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндо­генных). Это определяет трудности, возникающие при прове­дении дифференциальной диагностики.

Приступы мании могут наблюдаться также при шизофрении и шизоаффективных психозах, значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной (на­пример, интоксикацией фенамином, кокаином, циметидином, кортикостероидами, циклоспорином, тетурамом, галлю­циногенами и пр.).

Депрессия может наблюдаться практически при всех психи­ческих заболеваниях. Кроме того, нередко она является одним из проявлений соматической патологии.

При проведении дифференциальной диагностики с шизоф­ренией и шизоаффективными психозами в первую очередь сле­дует учитывать отсутствие нарастающих изменений личности при МДП, хотя при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важными особенностями МДП являются своего рода целостность симптоматики и внут­ренняя взаимосвязь между всеми проявлениями психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречи­вость симптоматики. Так, маниакальные эпизоды при шизоф­рении могут включать отдельные элементы психического авто­матизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повы­шением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичность депрес­сий проявляется возникновением псевдогаллюцинаций, бреда преследования, воздействия, преобладанием равнодушия и безволия над собственно симптомами депрессии (тоской, речедвигательной заторможенностью, подавлением витальных влечений).

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) на­чинается в типичных случаях в возрасте 45—55 лет. Отличи­тельной чертой психоза являются преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто ниги­листический ипохондрический бред (синдром Котара), возмож­но возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Поме­щение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний. Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией, значимой для пациента эмоциональной утраты (смертью близкого человека, разводом или разрывом с партнером, увольнением, коммерческим крахом, переездом на новое место жительства и пр.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты деп­рессии и двигательная заторможенность выражены обычно не­сколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настрое­ния не характерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Вы­здоровление связано с постепенной дезактуализацией психо­травмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2—3 мес). Повторные сезонные приступы болезни не ха­рактерны. В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ.

№ 61 Терапия и профилактика при маниакально-депрессивном психозе. Трудоспособность больных, принципы реабилитации.

Основным средством лечения МДП является психофармакоте­рапия.

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкрет­ного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутству­ющими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием.

Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (при тревоге — амитриптилин, при выражен­ной заторможенности — мелипрамин).

После 40 лет, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глау­комой предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина (флюоксетин, флувоксамин) и четырехциклическим препаратам (пиразидол, инказан).

При мягких депресси­ях у пожилых пациентов применяют средства с наименьшим количеством побочных эффектов (азафен, герфонал, лудиомил). Более мощное действие оказывают антидепрессанты при внутривенном капельном введении.

При неэффективности мо­нотерапии применяют сочетание антидепрессанта с литием или карбамазепином (у биполярных больных), бензодиазепинами (особенно алпразоламом), с трийодтиронином, бета-блокато-рами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), психо­стимуляторами.

Другим способом преодоления резистентности являются депривация сна и метод внезапной отмены лекар­ственных средств. В любом случае терапия антидепрессанта­ми должна быть продолжительной, а доза препарата достаточ­но высокой (до 200—250 мг амитриптилина в сутки), так как собственно антидепрессивный эффект развивается не ранее чем через 2—3 нед от начала лечения. Следует учитывать, что при депрессии раньше других симптомов исчезает заторможен­ность, а собственно тоска сохраняется самое длительное вре­мя. Поэтому в первые дни лечения антидепрессантами повы­шается риск суицида. После купирования депрессивного при­ступа отмена антидепрессантов обычно бывает постепенной, часто советуют продолжать прием уменьшенной поддерживаю­щей дозы с профилактической целью. Иногда на фоне при­ема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае приходится отменять антидепрессанты и начинать лече­ние нейролептиками.

Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в последние годы используют очень редко. При возбуждении и бреде мо­гут быть назначены нейролептики без депрессогенного эффек­та (тизерцин, эглонил, хлорпротиксен, тиоридазин).

При эндогенной депрессии применяют также электросудо­рожную терапию (ЭСТ). Показаниями к ЭСТ являются депрессии, резистентные к психофармакотера­пии, а также случаи заболевания с повышенным риском суи­цида, когда длительная лекарственная терапия нежелательна. Положительный дексаметазоновый тест является предиктором высокой эффективности ЭСТ и трициклических антидепрессан­тов. Депривация сна и психотерапия используются как допол­нительные методы. В психотерапевтической беседе врач стре­мится доказать необходимость и безопасность лекарственного лечения, пытается предотвратить суицид, показывая, что лю­бая депрессия обратима.

При мании наиболее часто назначают нейролептики из груп­пы бутирофенонов (галоперидол) или литий. При купирова­нии мании доза лития может быть достаточно высокой (так что концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это свя­зано и с более высоким риском токсических эффектов.

При биполярном психозе проводят профилактику аффектив­ных приступов, назначая в период интермиссии литий (в до­зах, соответствующих концентрации в крови 0,6—0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальп-роевой кислоты). Для профилактики монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют по­стоянный прием антидепрессантов в меньшей дозе. При этом всегда следует учитывать высокий риск возникновения побоч­ных эффектов. Более безопасны и перспективны в этом отно­шении ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин).