Лекция 1 – 2. Этика, биоэтика, медицинская этика. Исторические модели биомедицинской этики.

План

1. Предмет, цели и задачи Биоэтики

2. История возникновения и основные понятия предмета

2.1. Введение термина «биоэтика» и его дальнейшая «трансформация»

2.2. Основные исторические вехи становления и развития биоэтики

3. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики

3.1. Этика Гиппократа и принцип «не навреди»

3.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро»

3.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

3.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

3.5. «Американская биоэтика»

4. Биоэтика в Украине (правовой аспект)

Э́тика (греч. ἠθικόν, от др.-греч. ἦθος — этос, «нрав, обычай») — философское исследование морали и нравственности. Первоначально смыслом слова этос было совместное жилище и правила, порождённые совместным общежитием, нормы, сплачивающие общество, преодоление индивидуализма и агрессивности. По мере развития общества к этому смыслу добавляется изучение совести, сострадания, дружбы, смысла жизни, самопожертвования и т. д.

Термин этика иногда употребляется также для обозначения системы моральных и нравственных норм определённой социальной группы.

Основные проблемы этики

Проблема критериев добра и зла

• Проблема смысла жизни и назначения человека

• Проблема справедливости

• Проблема должного

Классификация этических ценностей

Согласно Н. Гартману, всё разнообразие нравственных ценностей подразделяется на основные и частные. К первым, которые лежат в основе всех остальных, относятся благо и примыкающие к нему ценности благородства, полноты и чистоты. Частные ценности, или ценности-добродетели, подразделены на три группы:

• ценности античной морали — справедливость, мудрость, храбрость, самообладание; сюда же включаются аристотелевы ценности, основанные на принципе середины;

• ценности «культурного круга христианства» — любовь к ближнему; правдивость и искренность; надежда и верность; доверие и вера; скромность, смирение, дистанция; ценности внешнего обхождения;

• прочие ценности: любовь к дальнему, дарящая добродетель, личная любовь

Как и многие другие философские учения, этика имеет несколько разделов. Каждый из них охватывает какую-то область человеческих отношений. К примеру, профессиональная этика определяет, каким должно быть поведение человека на работе, схему построения профессиональных отношений с клиентами, коллегами и всеми остальными. Для каждой специализации она достаточно четко регламентирует, что позволительно, а что - совершенно недопустимо. Она состоит из долга, ответственности и солидарности. Разъясним на примере врача. Его профессиональный долг состоит в том, чтобы не отказать в помощи человеку, который в ней нуждается. Ответственность врача включает в себя жизнь и здоровье пациента, который ему доверился. И, наконец, врачебная солидарность заключается в том, чтобы не критиковать другого специалиста, даже если лечение, назначенное им, кажется врачу не соответствующим заболеванию пациента.

• Политическая этика – это раздел, который регулирует устройство общества в социальном плане. К нему относятся права и обязанности политической элиты и граждан страны по отношению друг к другу, а также основополагающие права и свободы человека в государстве. Кроме того, она регламентирует социальное равенство граждан внутри страны. Проблемами политической этики занимались еще древнегреческие философы, в частности Платон и Аристотель. На сегодняшний день ее главными вопросами остаются равенство и справедливость: в какой мере их необходимо внедрять, и насколько они вообще достижимы в практической реализации, когда речь идет о политике.

• Юридическая этика очень тесно связана с профессиональной, поскольку также регулирует отношения специалистов между собой и с клиентами. Однако специфика правовой деятельности позволяет рассматривать ее как отдельный раздел. Она регулирует, насколько этичной является та или иная трактовка одного и того же закона, ее влияние на жизнь людей (материальные или моральные ценности, которые она обеспечивает). Ее важность подтверждает тот факт, что в юридических ВУЗах она выделена в отдельную дисциплину. Существуют (и периодически переиздаются) даже целые кодексы юридической этики. Необходимость в ней возникает в силу того, что никакое количество законов, принятых в стране, не могут предугадать развитие абсолютно любой ситуации, благодаря чему под одно и то же развитие событий могут быть подведены разные статьи уголовного (или любого другого) кодекса.

• Экологическая этика была выделена в отдельный раздел относительно недавно. Она появилась на стыке этики и экологии, как инструмент, способный регулировать отношение человека к природе. Главная задача экологической этики – разработка нравственных принципов, на основании которых индивид может взаимодействовать с окружающим миром. Необходимость в составлении норм этого раздела этики вытекает из ответственности человека за все совершаемые по отношению к природе действия. Если своими действиями он наносит вред остальной жизни на Земле, его поведение совершенно неэтично. По мнению тех, кто вплотную занимается экологической этикой, человек может быть счастлив, лишь находясь в гармонии с природой, а также постоянно самосовершенствуясь.

• Агафология – раздел этики, главным предметом которого является высшее благо. Только стремление к его достижению может сделать человека счастливым, причем счастье – это высшая добродетель. Осознать эту истину могли лишь те, кто обладал «жизненною мудростью». Приверженцем этой теории был Сократ.

• С развитием технологий появляются и новые разделы. Так, в середине семидесятых годов прошлого века возникла компьютерная (или информационная) этика. Суть ее заключается в том, что информационные технологии нельзя использовать во вред отдельным личностям или всему человечеству. Приблизительный набор норм, входящих в большинство кодексов компьютерной этики, состоит, в основном, из запретов. Так, настоятельно не рекомендуется заниматься пиратством (распространением файлов, на которые раздающий не имеет авторских прав), а также пользоваться его плодами; использовать информационные технологии для распространения заведомой лжи или клеветы; создавать помехи в работе остальным посетителям сети и вообще вредить другим с помощью компьютера. Кроме того, рекомендуется предусмотрительно обдумывать, с какими целями могут применяться написанные вами программы. Соблюдение всех этих правил повышает комфортность условий работы и отдыха за компьютером. Существует еще много ответвлений от каждого раздела этики (так, в профессиональной этике выделяют, к примеру, этику деловых отношений). Кроме того, с развитием общества возникает необходимость в выделении различных ее подвидов. Ясно одно: любой из них направлен, в первую очередь, на создание максимально комфортных условий для проживания и сосуществования людей на нашей планете. Поэтому важность каждого не вызывает сомнений. Все разделы этики постоянно совершенствуются, для них выводятся новые принципы и правила, которые не остаются лишь в виде теоретических измышлений, а сразу находят практическое применение в жизни людей.

Современное состояние этики

Современность приводит с одной стороны к релятивации этики (нигилизм), а с другой стороны — к расширению поля этического: понятие добра распространяется на взаимоотношения с природой (биоцентрическая этика) и научные эксперименты (биоэтика).

• На волне феминизма этика получила гендерное истолкование: вместо абстрактной гуманности или человечности (критика которых достигла апогея в постмодернистской концепции «смерти человека») добродетели могут группироваться по оппозиции мужественности и женственности.

• Альбертом Швейцером выдвинут принцип благоговения перед жизнью, основанный на этике ненасилия Льва Толстого и Махатмы Ганди. В своей книге «Культура и этика» А. Швейцер проанализировал историю этики и её состояние в XX веке, а также наметил пути её развития.

• Тейяр де Шарден в своем труде «Феномен человека» объединяет традиционную этику с теорией эволюции.

• Развитие медицины и биотехнологий привело к быстрому развитию биоэтики как анализа возникающих при принятии медицинских, судебно-юридических и прочих подобных решений этических затруднений.

1. Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития, или хотя бы одно поколение врачей-исследователей в ненапряженности их поиска средств и методов спасения человеческой жизни? Вряд стоит отрицать, что рубеж конца ХIХ начала ХХ века был не менее богат открытиями и достижениями, чем конец века ХХ. Тем не менее именно со второй половины ХХ века изменения в медицине принимают принципиально новый характер. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

Таким образом, предмет, цели и задачи биоэтики могут выглядеть следующим образом.

Предмет.

Нравственность человеческого поведения в биологически-медицинской отрасли и в сфере здравоохранения относительно ее соответствия моральным нормам и ценностям.

Разрешенность медицинских вмешательств в человеческий организм с точки зрения права, в частности, тех вмешательств, которые связаны с развитием биологических и медицинских наук.

Использование биологических наук на службе человеку с целью улучшить условия жизни.

Цели и задачи

- Защита прав человека

- Трансплантация органов и тканей

- Использование стволовых эмбрионных клеток и с целью лечения

- Генная терапия, генная инженерия, генодіагностіка

- Эвтаназия

- Репродуктивные технологии и аборты

- Клонирование (терапевтическое и репродуктивное)

- Клинические испытания новых лекарственных средств и изделий медицинского назначения на людях и в экспериментах на животных

- Предоставление помощи умирающим пациентам (хоспіси, предоставление паллиативной помощи)

- Использование трансгенных организмов с пищевой целью

- Применение нанотехнологий

- Биозащита и биобезопасность

Направления биоэтики

В узком смысле понятие биоэтика обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные ситуации, постоянно возникающие в практической медицине как порождение прогресса биологической науки и медицинского знания, требуют постоянного обсуждения как в медицинском сообществе, так и в кругу широкой общественности.

В широком смысле термин биоэтика относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включённых в экосистемы, окружающие человека. В этом смысле биоэтика имеет философскую направленность, оценивает результаты развития новых технологий и идей в медицине и биологии в целом.

Ключевые вопросы

Эвтаназия. Вопрос о приемлемости добровольного ухода из жизни становится всё более актуальным — по мере того, как растут технические возможности сохранения «жизни тела» — при вполне возможной «смерти мозга».

Трансплантация

Гомотрансплантация и аллотрансплантация

Прижизненное изъятие органов. В Украине прижизненное изъятие органов (в основном почки) допускается только от ближайших родственников, с обоюдного согласия участников.

Использование органов от умерших людей

Чем раньше будет пересажен орган погибшего от каких-либо причин донора, тем выше шансы на успех операции. Однако процедура фиксации смерти и её критерии до сих пор остаётся предметом дискуссий.

В Украине принята практика, при которой, если человек или его родственники не высказывались прямо против возможности использования органов после смерти, считается потенциальным донором.

Наиболее сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов (контроль за отсутствием злоупотреблений — потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных доноров до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, и даже изъятие органов у здоровых людей, под предлогом тех или иных искусственно навязанных врачом операций).

Ксенотрансплантация

Пересадка органов от животных может подвергаться негативной оценке со стороны отдельных религиозных конфессий или их представителей. В частности, по тем или иным соображениям, для мусульман или иудеев неприемлемыми могут быть ткани и органы свиньи, а для индуистов — коровы. Так же ксенотрансплантация подвергается критике со стороны защитников прав животных и людей, считающие подобную практику неэтичной по отношению к животным.

Аборт

Вопрос о возможности проведения медицинского аборта, о допустимости, решается законодательно, в разных странах по-разному, в зависимости от светского или религиозного характера государства. Православие, католицизм, буддизм, индуизм и ислам отрицают возможность аборта, даже по медицинским показаниям.

В большинстве светских государств считается, что телесная автономия женщины дает ей право распоряжаться своим организмом, а появление новой личности, обладающей правами, происходит в момент появления на свет. Поэтому во всех этих странах аборт разрешён.

Клонирование

Клонирование человека

Стволовые клетки

В отдельных случаях для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани (чаще всего используют либо СК самого пациента, либо недифференцированные клетки бластоцисты). В некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели, в других странах явно разрешено только использование тканей, выращенных in vitro.

Проведение клинических испытаний

Проведение клинических испытаний новых лекарственных средств и вакцин необходимо для совершенствования методов терапии, поиска наиболее эффективных препаратов.

Раньше проведение таких испытаний не было столь масштабным, как теперь, а у врачей — было меньше сомнений в отношении возможности проявления тех или иных побочных эффектов или осложнений.

Современная фармакология приобрела значительный опыт в направлении проведения доказательных и этичных клинических испытаний. На формирование этого опыта оказали влияние и судебные иски пациентов, волонтёров, других категорий испытуемых, которые были зафиксированы за последние 50 лет.

В настоящее время основным требованием для участия в испытаниях является получение т. н. «информированного согласия» пациента или волонтёра.

Суррогатное материнство

Технология суррогатного материнства запрещена в некоторых странах (Германия), но разрешена в России и на Украине. В каждой стране имеются особенности законодательства, по-разному нормирующие эту практику.

Евгеника

Значительная часть проблем связана с потенциальной возможностью принятия тех или иных решений на основании данных о геноме человека, или же отдельных результатов биометрических тестов. Эти данные составляют врачебную тайну, и существует целый ряд опасений относительно их «нецелевого использования», в частности — для учёта этих данных при страховании, при приёме на работу.

Возможность пренатальной диагностики определённых характеристик эмбриона (пол, маркеры наследственных заболеваний, маркеры наличия изоферментных систем и др.) сегодня реально обеспечивают путь к изменению пула естественных генов человека.

2.

2.1. Термін “біоетика” був введений німецьким богословом Фрецем Яхром у статті “Біоетика: огляд етичного ставлення людини до тварин та рослин” ще в 1927 р.

Основателем же биоэтики является американский биолог-биохимик и ученый-гуманист Ван Ранселер Поттер (1911-2001), который в начале 70-х годов ХХ века вводит в научный обиход термин "биоэтика" и определяет ее основные направления. Многие годы он работал в Висконсинском университете (г. Мадисон, США) сначала профессором онкологии, а затем - заместителем директора лаборатории МакАрдла. В 50-е годы он одним из первых показал положительный терапевтический эффект комбинации ингибиторов клеточного роста и химиотерапии при лечении рака. 

В.Р. Поттер становится достойным учеником и продолжателем идей американской экологической школы О. Леопольда (1887-1948) - известного американского природоохранника, писателя и общественного деятеля. В свое время Леопольд создал особую этику - этику земли и распространил ее действие не только на отдельные особи, но и на все виды и экологические сообщества. Он полагал, что этика земли призвана утвердить право на существование в естественных условиях всего того, что составляет экосистему, а также изменить роль человека в биосфере, превратив его из завоевателя природы в полноправного представителя биологического сообщества. Вопреки традиционной точке зрения, новая этика провозглашает право каждого вида на существование, вне зависимости от его экономической ценности или полезности:

  "Этика земли попросту расширяет пределы сообщества, включая в него почвы, воды, растения, животных, которые все вместе и объединяются словом "земля".

Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право.

2.2. История становления

История возникновения биоэтики знаменуется несколькими "громкими" событиями, связанными с внедрением новых медицинских технологий, негативные последствия которого вылились в конце 60-х годов ХХ века в акции протеста общественности Западной Европы и Америки против медицины и науки. Был поставленный вопрос о надежности защиты человечества от "просчетов" медико-биологической науки, от применения достижений науки во вред людям.

Этому предшествовали нарушения нескольких этичных и моральных принципов. В послевоенный период, Нюрнбергський процесс который состоялся в 1945-1946 годах выявил ужас нацистских концлагерей, где происходили самые жестокие преступления, которые осуществлялись на военнопленных и гражданских лицах по приказу нацистского режима при соучастии врачей.

В Германии в 1958-1961 гг. состоялась "фармацевтическая трагедия", : у матерей, которые принимали во время беременности препарат талидомид как снотворный, родилось около 20 тыс. детей с увечьями.

В Японии в начале 60-х годов состоялось массовое отравление людей, которые принимали при хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта лекарственные препараты, которые содержат 8-гидрооксихинолин (мексаформ, мексаза, ентеровіоформ, ентеросептол).

В 1963 году, в Бруклине, во время экспериментов в Jiwish Chronic Desease Hospital лицам преклонных лет, без согласия с их стороны, с помощью уколов были введены живые раковые клетки для ―экспериментирования хода и развития данного вида болезни.

Тревогу забила Всемирная ассоциация врачей, и в 1964 г. в Гельсінкі была принятая декларация (дополнения вносились в 1973, 1983, 1989, 1996, 2000 рр.), Которая стала первым международным этичным стандартом проведения научных исследований человека. В Хельсинской декларации "Рекомендации врачам относительно осуществления биомедицинских исследований при участии людей как подопытных" подчеркнута необходимость максимального усиления требований к проведению испытаний на человеке

Вторая ситуация, сложилась в одной из больниц города Сиэтл (штат Вашингтон, США), где установили абсолютно новый на то время препарат искусственного диализа. Его использование позволяло спасти жизнь пациентам. Но число пациентов, существенно превышало его возможности, и перед врачами появился вопрос, кого из пациентов подключать к аппарату в первую очередь, а кого во вторую-третью, обрекая их тем же на смерть.

Врачи не захотели брать на себя "сверхчеловеческую" ответственность и предложили создать из наиболее уважаемых граждан округа комиссию, которая и определяла очередность подключения пациентов к аппарату.

В данном случае четко проявилась одна из ключевых черт биоэтики: вопрос о применении новой технологии рассматривался за участием не только специалистов, но и широкой общественности.

Трансформація і переосмислення принципів гуманізму призвели наприкінці 60-х рр. XX ст. до появи нової течії у філософсько-етичній думці, нового міждисциплінарного наукового напряму — біоетики. Наукова революція XX ст. істотно змінила уявлення про природу людини й особливості її існування. Базисні закономірності життєдіяльності людини, насамперед її життя, смерть репродукція, стали пріоритетними практичними проблемами в розвитку біології та медицини. В той же час традиційні наукові ідеали і цінності, які були розроблені з урахуванням особливостей потреби науки XIX—початку XX ст. (з пріоритетом природничих і технічних знань), почали втрачати свої ключові позиції. Сучасна біоетика має на меті розв’язання етичних питань медицини та біології, а також пов’язаних з ними технологій з урахуванням соціальних, правових та екологічних аспектів. Сучасні вакцини і родючі сорти рослин, ефективні ферменти та антибіотики, харчові добавки і парфумерна продукція — все це на сьогодні не можливе без новітніх біотехнологій, які вимагають належної уваги з точки зору біоетики, адже, як казав Г. Сковорода, “що може бути шкідливіше людини, яка володіє знанням найскладніших наук, але не має доброго серця?” А перспективи, що відкриваються подальшим розвитком біоетики? Створення штучних органів, розробка ліків, індивідуальних і специфічних не тільки для кожного захворювання, але й для кожного пацієнта, виведення порід тварин і сортів рослин, стійких до більшості хвороб, — все це стає реальністю. Останнім часом виникло ще чимало нових проблем, вирішення яких тісно пов’язане з біоетикою. Найбільш актуальними з них є нанотехнології, біозахист і біобезпека.

Біоетика ставить дедалі суворіші вимоги до умов наукових і науково-технічних розробок, що в свою чергу спонукає науковців і промисловців розробляти нові, більш безпечні та прогресивні технології. Наслідком стрімкого розвитку медицини, біотехнології та фармації є очевидна необхідність не тільки менеджменту, але і їх правового регулювання. Останнє ж не можливе без серйозного розроблення біоетичної проблематики.

Передумови виникнення біоетики та її основоположні принципи Історично першою і найбільш суттєвою передумовою формування біоетики стала ідеологія екологічного руху, який виник як відповідь на загрозу фізичному благополуччю людини. Вплив екологічного мислення на сферу біомедицини особливо посилився після талідамідовой катастрофи 1966 р. Ця трагедія сприяла радикальній зміні структури взаємовідносин між наукою і практичною медициною. Метою біомедичної науки стало не тільки розроблення нових терапевтично ефективних лікарських засобів або медичних технологій, але й запобігання їх побічним негативним впливам, досягненню чого приділяється чимало часу і коштів. У результаті різко збільшився час між синтезом ново терапевтично активної субстанції і початком її клінічного використання. Якщо на початку 1960-х рр. він становив кілька тижнів, то на початку 1980-х рр. —до 10 років. Одночасно ціна розробки збільшилася в десятки і сотні разів. Безпека, тобто запобігання негативним ефектам дії ліків, пере-творилася на один із найбільш динамічних напрямів медичної науки.

Біоетична наука є закономірним продовженням екологічної етики, предметом якої виступають найбільш фундаментальні принципи і проблеми моральних взаємовідносин у тріаді Людина—Природа—Суспільство. На жаль, з’являються все нові й нові загрози фізичному благополуччю людини: близько 3/4 наших сучасників живуть у стані хронічного стресу; тенденція до зниження народжуваності і збільшення смертності, що розцінюється як провісник гуманітарної катастрофи; суспільство і держава не припиняють породжувати все нових і нових бездомних, біженців, безпритульних дітей; наркоманія, токсикоманія, алкоголізм і лудоманія залишаються вкрай актуальними проблемами в Україні та світі; зростає захворюваність населення. Основними причинами такого стану речей є асаногенна позиція суспільства та втрата державою виховної функції. Термін “біоетика” був введений німецьким богословом Фрецем Яхром у статті “Біоетика: огляд етичного ставлення людини до тварин та рослин” ще в 1927 р.. У 1971 р. цей термін був використаний американським лікарем Ван Ренсселером Поттером у книзі “Біоетика: міст у майбутнє” на позначення особливого варіанту екологічної етики. Основна ідея Поттера зводилася до необхідності об’єднання зусиль гуманітарних і біологічних наук для вирішення проблем збереження життя на землі, обліку довгострокових наслідків науково-технічного прогресу (особливо в галузі біомедичних технологій). Проте сталося так, що термін “біоетика” в науковій і навчальній літературі став використовуватися переважно в значенні, яке надав йому приблизно в той же час американський акушер і ембріолог Андре Хеллегерс, який вживав його на позначення міждисциплінарних досліджень моральних проблем біомедицини, пов’язаних перш за все з необхідністю захисту гідності та прав пацієнтів. Таке визначення з’явилося невипадково — воно обумовлене впливом на формування біоетики ідеології правозахисного руху, який отримавзагальне визнання у 1960-х рр. Правозахисний рух став другою, дуже суттєвою передумовою формування біоетики. Якщо екологічний рух виник у відповідь на загро-зу фізичному благополуччю людини, то біоетика починає бурхливо розвиватися в результатівиникнення загрози моральній ідентичності людини з боку технологічного прогресу в галузі біомедицини. Людина в біомедицині виступає іяк головна мета, і, неминуче, як “засіб” наукового вивчення. До початку 1960-х рр. Медичне співтовариство дотримувалося тієї точки зору, що заради блага “людства” майже завжди можна пожертвувати благом окремої людини. Па-цієнти легко перетворювалися на “лабораторних тварин” без жодної згоди і без будь-якоїкомпенсації за шкоду, завдану їх здоров’ю. Державні інтереси або інтереси людства вотриманні наукових знань завжди превалювали над інтересом щодо збереження здоров’я окре-мих осіб. Інтереси індивіда приносяться в жертву інтересам науки і “людства”. Цей парадокснеможливо вирішити механічно. Наука дає користь людству, але при цьому вимагає принести в жертву окремих людей. В результаті бурхливих громадських дебатів 1960-х рр., що охопили США і Західну Європу, відбулося усвідомлення того, що людське тіло не тільки “об’єкт” наукового дослідження або терапевтичної дії, але також і “плоть” конкретної людини — її власника, тому ніхто немає права здійснювати наукові дослідження або здійснювати терапевтичні дії без дозволу самого випробовуваного або самого пацієнта. Саме в цих дебатах був сформульований центральний для біоетики принцип “автономії особистості” пацієнта, що обґрунтовує право кожної людини брати участь як самостійний суб’єкт у прийнятті життєво важливих медичних рішень, що стосуються її особисто. Одночасно було вироблено найважливіше біоетичне правило “добровільної інформованої згоди”, яке на практиці покликане забезпечити реалізацію принципу автономії особистості пацієнта. Воно гласить: ні наукове дослідження, нітерапевтичне втручання не можуть проводитися без добровільної згоди пацієнта або випро-бовуваного, яка ним дається на основі адекватної інформації про діагноз і прогноз захворювання, цілі та методи передбачуваного втручання або дослідження, можливих негативних побічних наслідків тощо. Гельсінська декларація Всесвітньої медичної асоціації (ВМА) 1964 р. дала перший міжнародний етичний стандарт проведення наукових досліджень на людині, в основі якого ле-жав принцип автономії особистості пацієнтів і досліджуваних. Публікація Гельсінської декларації стимулювала інтенсивне теоретичне дослідження етичних проблем експериментування на людині, що є одним із найважливіших напрямів сучасної біоетики. Результати цієї роботи акумулює Гельсінська декларація ВМА 2000 р., що є сучасним міжнародно визнаним стандартом проведення наукових досліджень на людині. Вагоме значення в цьому стандарті має вимога незалежної етичної експертизи наукових проектів спеціально створюваними етичними комітетами, які працюють на основі міждисциплінарного підходу. Розуміння необхідності міждисциплінарного підходу в осмисленні та практичному вирішенні проблем, що породжуються науково-технічним прогресом, можна розглядати як третю ідеологічну передумову формування біоетики.

Диференціація біоетики

Розвиток біоетики зумовлений тим, що всучасному світі біомедична наука зазнала іпродовжує зазнавати цивілізаційних перетворень. Науково-технічний прогрес у другій половині ХХ ст. загострив актуальність питання про морально-етичні норми і правила при використанні досягнень науки. Досягнення біології, медицини та фармації істотно впливають на всі етапи і сфери життя людини: планування сім’ї, народження дитини, її ріст і розвиток, профілактика і лікування захворювань, вплив на якість життя, смерть. Медико-біологічна галузь стала якісно іншою: не тільки більш технологічно оснащеною, але і більш чутливою до правових і етичних аспектів свого функціонування. Етичні принципи для нової медицини хоча і не скасовують повністю, але радикально змінюють основні положення “Клятви Гіппократа”, яка була еталоном лікарської моральної свідомості протягом століть. Традиційні цінності милосердя, благодійності, незавдання шкоди пацієнтові та інші отримують за умов нової соціокультурної ситуації нового значення і звучання. Саме це і визначає зміст біоетики.

Біоетика являє собою галузь міждисциплінарних досліджень етичних, філософських і ан-тропологічних проблем, що виникають у зв’язку з прогресом біології, медицини та фармації, а також впровадженням новітніх технологій у практику охорони здоров’я. Слід зазначити, що питання біоетики розглядаються вченими різних галузей наук: філософами і теологами, медиками і біологами, фармацевтами і біотехнологами. Для кожної галузі пропонується своя практична реалізація загальних принципів біоетики.

Така галузева диверсифікація призвела до розгалуження біоетики за такими напрямами.

Медична етика (медична деонтологія) —розділ біоетики, що вивчає проблему взаємовідносин медичних працівників з пацієнтами та колегами.

Біомедична етика — етико-прикладна дисципліна, предметом якої виступає моральне ставлення суспільства в цілому і професіоналів —медиків, біологів і фармацевтів особливо — до людини, її життя, здоров’я, смерті і яка ставить перед собою завдання зробити їх охорону пріоритетним правом кожної людини.

Окремим напрямом є біоетика проведення експериментальних досліджень на тваринах (у тому числі й доклінічні випробування лікарських засобів) — зообіоетика.

Фармацевтична біоетика (біофармацевтична етика) — це розділ біоетики, що вивчає моральні, правові, соціальні, екологічні та юридичні проблеми, що виникають при створенні, клінічних випробуваннях, реєстрації, виробництві, доведенні до споживача і використанні фармацевтичних, парафармацевтичних та інших аптечних товарів, а також при наданні фармацевтичних науково-консультативних послуг з метою захисту здоров’я населення та окремих людей, якості їх життя, фізичної та психічної недоторканності особи, захисту людської гідності та забезпечення доступності фармацевтичної допомоги для широких верств населення.

Слід зазначити, що аналізуючи сучасні роботи, присвячені різним питанням біоетики, ми дійшли висновку, що головні дискусії точаться при осмисленні досягнень та можливостей медико-біологічної науки з урахуванням певних релігійно-конфесійних постулатів. Важливо відзначити, що практичним результатом всіх дискусій і наукових розробок у галузі біоетики є формування відповідної регуляторної бази. Досягнення цієї мети можливе лише за умови спільної роботи спеціалістів різних галузей природничих наук, промисловців, юристів і філософів — із обов’язковим широким громадським обговоренням.

Применение новых биомедицинских технологий с каждым годом расширяется, тем не менее о его полноценном правовом регулировании говорить еще рано. Это проявляется, в частности, и в отсутствии законодательного обеспечения гарантий и прав пациентов, и в отсутствии правового регулирования применения репродуктивных технологий, и в правовом беспределе практики фетальной терапии. Поэтому вопрос об этическом самосознании врачей-практиков, ученых-исследователей и моральной ответственности пациентов за согласие на принятие той или иной методики лечения приобретает в настоящее время особую важность. Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельству ют: 80% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль.

Современная медицина — это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с «веществом», «полем» или «информацией», а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает социально-гуманитарное измерение.

Само слово «медицина», имеющее своим основанием латинское «medicina», свидетельствует об этом. Так, близкое к «medicinа» слово «medicare» имеет два значения — лечить и отравлять, а «medicamen» — медикамент и яд, волшебство, что постоянно напоминает о мере ответствен ности лечащего перед пациентом. Корень слова «медицина» — индоевропейское «med» — означает «середина», «мера». Смысл этих слов в зависимости от временных особенностей культуры связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с «срединным» местом медицины между естествознанием и социально-гуманитарным знанием. Это «срединное» место позволяет определить медицину как социальное естествознание. Социальная составляющая медицины предполагает изучение всей системы отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Традиционно социальная составляющая медицинского знания была представлена профессиональной этикой. В условиях современной культуры она дополняется медицинским правом.

В узком смысле понятие биоэтика обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные ситуации, постоянно возникающие в практической медицине как порождение прогресса биологической науки и медицинского знания, требуют постоянного обсуждения как в медицинском сообществе, так и в кругу широкой общественности.

В широком смысле термин биоэтика относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включённых в экосистемы, окружающие человека. В этом смысле биоэтика имеет философскую направленность, оценивает результаты развития новых технологий и идей в медицине и биологии в целом.

3. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики

Латинское слово ethica, восходящее к греческому ethos (обычай), означает — учение о нравственности, т. е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова «нравственность» и «мораль», которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т. е. слова равные по значению.

Более 25 веков в пространстве европейской культуры формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все многообразие врачебного нравственного опыта понятием «биомедицинская этика», то обнаружим, что сегодня она существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами — либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

3.1. Этика Гиппократа и принцип «не навреди»

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность человека врачевать свидетельствовала о его божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были религиозные обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (около 2850 г. до н. э.) — жрец, который в последствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и рахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны основные обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием, Гигией, и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями; и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободны ми и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что впоследствии в христианской морали станет идеальной нормой отношения человека к человеку — «люби ближнего своего, как самого себя», «любите врагов ваших» (Мф.5,44) — в профессиональной врачебной этике является реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Примером документа, созданного в границах «модели Гиппократа», является «Клятва российского врача», принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.: «Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой. Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности. Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозно го, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом. Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству. Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством».

 (текст в переводе на латынь)

1. Apollinem medicum et Aesculapium Hygeamque ac Panaceam iuro

deosque omnes itemque deas testes facio me hoc ius iurandum et

hanc contestationem pro viribus et iudicio meo integre servaturum esse:

2. Praeceptorem, qui me hanc edocuit artem, parentum loco

habiturum, vitam communicaturum eaque, quibus opus habuerit,

impertiturum; eos hanc item, qui ex eo nati sunt, pro fratribus masculis

iudicaturum artemque hanc, si discere voluerit, absque mercede et

pacto edocturum, praecep tio num ac auditionum reliquaeque totius

disciplinae participes facturum, tum meos, tum praeceptoris mei fi

lios, immo et discipulos, qui mihi scripto caverint et medico iure

iurando addicti fuerint, alium vero praeter hos nullum.

3. Ceterum quod ad aegros attinet sanandos, diaetam ipsis

constitutam pro facultate et iudicio meo commodam, omneque

detrimentum et iniuriam ab eis prohibebo.

4. Neque vero ullius preces apud me adeo validae erunt, ut cuipiam

venenum sim propinaturus neque etiam ad hanc rem consilium dabo.

Similiter autem neque mulieri talum vulvae subditicium ad

corrumpendum conceptum vel fetum dabo.

5. Porro caste et sancte vitam et artem meam conservabo.

6. Nec vero calculo laborantes secabo, sed viris chirurgiae operariis

eius rei faciendae locum dabo.

7. In quascumque autem domus ingrediar, ob utilitatem aegrotantium

intrabo, ab omnique iniuria voluntaria inferenda et corruptione cum

alia, tum praesertim operum veneriorum abstinebo, sive muliebria sive

virilia, liberorumve hominum aut servorum corpora mihi contigerint

curanda.

8. Quaecumque vero inter curandum videro aut audivero, immo etiam

ad medicandum non adhibitus in communi hominum vita cognovero,

ea, siquidem eff erre non contulerit, tacebo et tamquam arcana apud

me continebo.

9. Hoc igitur ius iurandum mihi integre servanti et non confundenti

contingat et vita et arte feliciter frui et apud omnes homines in

perpetuum gloriam meam celebrari.

10. Transgredienti autem et peieranti his contraria eveniant.

«Клятва« содержит 9 этичных|этических| принципов или обязательств:

• обязательство перед учителями, коллегами и учениками;

• принцип непричинения вреда|ущерба|;

• обязательство предоставления помощи больному (принцип милосердия);

• принцип беспокойства о пользе|корысти| больного и доминантах интересов больного;

• принцип уважения к|до| жизни и негативному отношению к эвтаназии;

• принцип уважения к|до| жизни и негативному отношению к абортам;

• обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

• обязательство личного совершенствования;

• врачебная|лекарственная| тайна (принцип конфиденциальности).

Начиная со Средневековья из|с| оригинала клятвы Гиппократа вырезают десятый принцип, который запрещает лечить раба без согласия хозяина.

Для своего времени это было очень большим|великим| достижением, задавая высокую моральную планку. Поэтому не случайно, что в христианском мире она-таки была принята - с поправками и изменениями|сменой|. Начало изменилось|меняется|: «Пусть будет благословенный Бог, Отец Господа нашего Иисуса Христа, какой благословенный на века веков, потому что|ибо| я не лгу|вру|».

По сообщениям прессы, в Северной Америке и Европе в 2006 г. текст клятвы заменен «профессиональным кодексом». По мнению авторов нового документа|, текст, предложенный греческим врачом еще две с половиной тысячи лет тома, абсолютно|совершенно| не отображает реалий сегодняшнего дня: «Во времена Гиппократа не было таких важных принципов работы медиков, как уважение к|до| другим специалистам и право пациента на собственный выбор. Кроме того, врачи того времени не сталкивались с постоянными подозрениями в непрофессионализме со стороны общества, власти и журналистов». В новом тексте исключенные|выключает| требования|востребование| относительно|касательно| неучастия в абортах, хирургическом лечении каменной болезни и корректного обращения с рабами.

В России «Присяга врача Советского Союза», утвержденная в 1971 г., в середине|средине| 1990-х изменилась|меняется| на «Клятву русского|российского| врача», а в 1999 году Госдумой был принят и утвержден Президентом РФ. Ельциным подписан новый текст «Клятвы врача России», которую|какую| врачи читают в торжественной обстановке при получении диплома.

В Израиле врачи приносят не клятву Гиппократа, а клятву еврейского врача. Это связано с тем, что в традиционном тексте клятвы Гиппократа вспоминаются|упоминают| боги древнегреческого пантеона, который идет|уходит| вразрез с иудаизмом|юдаизмом|, за которым|каким| Бог один, и приносить клятвы Его именем нельзя. Так как в Израиле религия не отделена от государства, во всех еврейских вузах, которые готовят врачей, клятва Гиппократа не используется. Клятва еврейского врача отличается от клятвы Гиппократа только в мелких деталях, наподобие|вроде| тех же ссылок на богов.

В настоящее время на территории США действие Клятвы Гиппократа ограничено судебным прецедентом, основанным на Homeland Securіty Act. В соответствии с этим прецедентом, врачебная|лекарственная| помощь террористам и потенциальным террористам признана незаконной экспертной помощью в их адрес и является криминально|уголовный| наказуемой.

В ряде случаев традиционная Клятва Гиппократа вступает в противоречие с требованиями|востребованием| части общества, в том числе некоторых|некоих| медицинских работников. В частности, все| чаще обсуждается возможность узаконить эвтаназию, которая|какая| в корне противоречит традиционной клятве Гиппократа.

Текст клятви лікаря України затверджено Указом Президента України   від 15 червня 1992 року №349 «Про клятву лікаря»:

 

КЛЯТВА ЛІКАРЯ України

«Набувши професії лікаря та усвідомивши важливість обов'язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і колег урочисто клянусь:

усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров'я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням, подавати медичну допомогу всім, хто її потребує;

незмінно керуватися у своїх діях і помислах принципами загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих, визнавати свої помилки, гідно продовжувати благородні традиції світової медицини;

зберігати лікарську таємницю, не використовувати її на шкоду людині;

додержувати правил професійної етики, не приховувати правди, якщо це не зашкодить хворому;

постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання та вміння, у разі необхідності звертатися за допомогою до колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег;

власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально здорового покоління, утверджувати високі ідеали милосердя, любові, злагоди і взаємоповаги між людьми.

Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе своє життя».

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе, о пользе больного, о врачебной тайне. Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди». В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало — свою жизнь.