Диск для курсовой работы на тему Правовой статус врача общей практики (семейного врача) / Дополнительная литература / Экспертная оценка качества медицинской помощи
.docЭкспертная оценка качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в Улан-Удэ
Одним из приоритетов в совершенствовании развития лечебно-профилактической помощи является повышение качества лечения и доступности первичной медико-санитарной помощи населению. (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2002, 2005). Разработка показателей качества и эффективности работы врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики (ВОП), семейных врачей, участковых терапевтов и участковых педиатров), введение протоколов лечения больных по основным заболеваниям, четкий контроль за медицинской деятельностью, повышение профессиональной компетентности и квалификации врачей, укрепление материально-технической базы лечебных учреждений являются необходимыми атрибутами повышения качества медицинской помощи на современном этапе (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2002, 2005; Денисов И.Н. и др., 2004, 2006). Именно на первичном этапе оказания медицинской помощи необходимо повысить контроль качества медицинских услуг в соответствии с поставленными задачами.
Целью системы контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема в соответствии с предусмотренными стандартами, повышение профессионального уровня врача, его квалификационных знаний.
Немаловажное значение при этом должно уделяться ведомственному контролю качества медицинской помощи для предотвращения дефектов и врачебных ошибок, обеспечения должной по объему и своевременной диагностики и лечения заболеваний, предупреждения обострений и перехода болезни в более тяжелую форму, снижения временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Особое место должно отводиться совершенствованию клинико-экспертной работы в первичном звене здравоохранения. В научной литературе недостаточно освещаются особенности организации клинико-экспертной работы ВОП, что определило актуальность нашего исследования.
В целях изучения качества оказываемой помощи врачами первичного звена проведен экспертный анализ первичной документации - были отобраны методом случайной выборки амбулаторные карты пациентов на участках врачей общей практики и участковых терапевтов. Анализу подверглись амбулаторные карты пациентов с временной нетрудоспособностью по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии, бронхиальной астмы и язвенной болезни (по 30 карт). Проанализировано всего 240 амбулаторных карт: по 120 с терапевтического отделения и отделения врачей общей практики (ОВП). Составленная карта эксперта включала все этапы и разделы изучения лечебно-диагностического процесса: объем и своевременность обследования, постановка диагноза, своевременность и полнота лечебных мероприятий, необходимость консультативной помощи узких специалистов, соблюдение средних ориентировочных сроков лечения, обоснованность выдачи листка нетрудоспособности и диспансерная работа. Показатели рассчитаны на 100 экспертиз.
Мнение и оценка данных экспертом осуществлялась на основе стандартов, утвержденных на муниципальном уровне совместно с региональным филиалом ФОМС.
Таблица 1
Число дефектов лечебно-диагностического процесса, экспертизы временной нетрудоспособности и диспансерной работы по материалам экспертизы в городской поликлинике N 3 г. Улан-Удэ (P + m на 100 экспертных случаев)
┌──────────────┬────────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐
│ Этапы │ Экспертная оценка │ ОВП │Терапевтические отде-│
│ │ │ │ления │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Обследование │Неполное лабораторное │ 36,7 + - 4,4 │ 51,7 + - 4,6 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Неполное инструментальное │ 23,3 + - 3,9 │ 36,7 + - 4,4 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Несвоевременное лабораторное │ 5,8 + - 2,1 │ 24,2 + - 3,9 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Несвоевременное инструментальное │ 25 + - 3,9 │ 30,8 + - 4,2 │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Диагноз │Неправильно сформулирован │ 21,7 + - 3,8 │ 39,2 + - 4,5 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Поставлен несвоевременно │ 15,8 + - 3,6 │ 35,8 + - 4,4 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Недостаточно обоснован в медицинских│ 21,7 + - 3,8 │ 41,7 + - 4,5 │
│ │документах │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Лечение │Неполное │ 15,8 + - 3,6 │ 32,5 + - 4,3 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Несвоевременное │ 20 + - 3,7 │ 38,3 + - 4,4 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Не обоснованы консультации │ 20,8 + - 3,7 │ 23,3 + - 3,9 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Динамика не отражена │ 43,3 + - 4,5 │ 52,5 + - 4,6 │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Экспертиза │Не обоснована или частично обоснована│ │ │
│временной │выдача листка │ 16,7 + - 3,4 │ 36,7 + - 4,4 │
│нетрудоспособ-├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ности │Сроки укорочены │ 14,2 + - 3,2 │ 21,7 + - 3,8 │
│ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│ │Сроки завышены │ 11,7 + - 2,9 │ 17,5 + - 3,5 │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Представление │Нарушены правила, сроки │ 20,8 + - 3,7 │ 39,2 + - 4,5 │
│на КЭК │ │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Диспансерный │Сроки осмотра не соблюдены │ 44,2 + - 4,5 │ 57,5 + - 4,5 │
│осмотр │ │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
│Противорециди-│Не проведено или проведено частично │ 56,7 + - 4,5 │ 71,7 + - 4,1 │
│вное лечение │ │ │ │
└──────────────┴────────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘
Проведенный сравнительный анализ лечебно-диагностического процесса хронических больных, экспертизы временной нетрудоспособности и диспансерной работы в ОВП и на терапевтических участках свидетельствует о меньших уровнях дефектов при лечении больных, обслуживаемых ОВП. На своевременность обследования пациентов влияют несколько факторов, к которым можно отнести степень тяжести состояния пациента, наличие в поликлинике врачей специалистов и определенных методов обследования, дисциплинированность больного, а также материальная возможность оплатить то или иное исследование при большой очередности.
Перечень диагностических процедур ориентирован на постановку соответствующего развернутого клинического диагноза и на контроль за состоянием функций организма в процессе лечения, проведение которых медицинское учреждение должно гарантировать. Работа по сбору жалоб, анамнеза болезни и жизни имеет дефекты в большей степени у участковых терапевтов, также как и неполное и несвоевременное лабораторное и инструментальное обследование, отмеченное на этих участках.
Чаще ВОП в полном объеме осуществляют сбор жалоб и своевременно собирают анамнез болезни у пациентов с ИБС, в сравнении с участковыми терапевтами (p < 0,05). По данным экспертизы достоверно меньше дефектов при сборе анамнеза болезни и обследовании ВОП у пациентов с бронхиальной астмой и язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (p < 0,05). Пациентам с отдаленных амбулаторий отделений ВОП обследование проводится преимущественно в короткие сроки. Учитывая отдаленность амбулаторий, этим пациентам организовано более доступное обследование, внеочередная (без талонов) система лабораторного обследования.
Экспертная оценка диагноза (формулировка, своевременность постановки и обоснованность) также свидетельствует о лучших результатах диагностического процесса у больных отделения ВОП. Выявленные дефекты в формулировке, своевременности и постановке диагнозов превалируют по результатам экспертизы у участковых терапевтов; существенно больше дефектов в формулировании диагноза язва желудка и двенадцатиперстной кишки (p < 0,05), в обоснованности диагноза бронхиальная астма и в своевременности постановки диагноза ИБС у участковых терапевтов. При оценке объема и своевременности комплексного лечения с учетом сопутствующей патологии, от которой зависят исход заболевания, развитие осложнений, затяжное течение, а значит - удлинение средних сроков пребывания на листке нетрудоспособности, дефекты обнаружены у каждого третьего пациента с терапевтического участка по объему (32,5 + - 4,3) и своевременности лечения (38,3 + - 4,4). Значительно меньше дефектов обнаружено у ВОП (15,8 + - 3,6 и 20 + - 3,7 соответственно). Анализ данных дефектов при оценке своевременности и полноты лечения пациентов с бронхиальной астмой и язвенной болезнью позволяет судить о лучшем качестве лечения больных врачами общей практики, различие показателей существенно (p < 0,05). Своевременность начала лечения зависит от дисциплинированности больного, от соблюдения режима лечения. В большинстве своем отсутствие финансовых средств и нужных лекарственных препаратов сказываются на своевременности назначенного лечения, кроме того, прием более дешевых и менее эффективных лекарственных средств удлиняет процесс выздоровления. Под своевременностью лечения подразумевалось - вовремя начатое амбулаторное лечение, своевременное направление при необходимости в стационар дневного или круглосуточного наблюдения, а также сочетание различных методов лечения.
При необходимости в ходе лечебного процесса ВОП и терапевты направляют пациентов на консультацию к специалистам. В стандартах указано, с какой частотой направлять пациентов к специалистам. ВОП самостоятельно могут оказывать медицинскую помощь без услуг таких специалистов, как хирург, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, кардиолог. По этим специальностям ВОП прошли обучение на рабочем месте в поликлинике у врачей-специалистов. ВОП в сложных ситуациях отправляют больных на консультации для корректировки диагноза и лечения. Кроме того, в стандартах нет указаний на то, в каких случаях ВОП могут назначать консультации конкретных специалистов.
Случаи необоснованного назначения консультаций специалистов имелись у врачей обоих отделений. К ним можно отнести случаи консультаций по сопутствующим заболеваниям, а не по законченному случаю лечения в поликлинике; а также случаи самостоятельного обращения пациента к узкому специалисту по его желанию. Достоверно доказано, что необоснованных консультаций у пациентов с ИБС больше на терапевтических участках (p < 0,05). При условии постоянного повышения квалификации, повышения уровня знаний по смежным специальностям нуждаемость в консультациях специалистов будет снижаться. Только в сложных случаях, при редко встречаемой патологии, требующей глубоких специальных знаний, терапевты и ВОП вынуждены будут обращаться к их услугам.
Недостаточно отражена динамика лечения в первичной медицинской документации как у ВОП (43,3 + - 4,5), так и у участковых терапевтов (52,5 + - 4,6). Однако существенные различия установлены только у пациентов с артериальной гипертонией на терапевтических участках (p < 0,05).
Качество медицинской помощи характеризует и соблюдение сроков временной нетрудоспособности. В 2000 г. пересмотрены и утверждены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах, на которые ориентировались врачи обоих отделений поликлиники во время проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН). Экспертом выявлено, что в ОВП с укорочением сроков пролечено 14,2% (m = + -3,2) и с удлинением сроков 11,7% (m = + -2,9) пациентов; на терапевтических участках 21,7% (m = + -3,8) и 17,5% (m = + -3,5) соответственно. Достоверно доказано, что участковыми терапевтами чаще завышаются сроки продления листков нетрудоспособности у пациентов с бронхиальной астмой (p < 0,05).
Частота необоснованных случаев выдачи листков нетрудоспособности составила 16,7 + - 3,4 у ВОП и у участковых терапевтов - 36,7 + - 4,4. Достоверно доказано, что участковыми терапевтами больше выдано необоснованных листков нетрудоспособности пациентам с бронхиальной астмой и язвенной болезнью (p < 0,05). Выявлены нарушения в несоблюдении сроков представления пациентов на рассмотрение клинико-экспертной комиссией (КЭК) у ВОП - 20,8 + - 3,7 и у участковых терапевтов 39,2 + - 4,5. Меньше несвоевременных направлений на КЭК пациентов с артериальной гипертонией (p < 0,05), обслуженных ВОП.
Проанализирована диспансерная работа врачей первичного звена. Согласно индивидуальному плану и группе диспансерного наблюдения оценены сроки и кратность осмотра, а также проведенное противорецидивное лечение. Выявлены дефекты в кратности диспансерных осмотров в ОВП у 44,2 + - 4,5 и в терапевтическом отделении - у 57,5 + - 4,5 пациентов. Следствием недостаточной явки на диспансерный осмотр является неполный охват противорецидивным лечением: 56,7 + - 4,5 диспансерных больных ОВП и 71,7 + 4,1 - с терапевтических участков (табл. 1). В настоящее время наблюдается резкое сокращение объемов профилактических осмотров и численности лиц, находящихся диспансерном учете, снижение качества диспансеризации, отсутствие массового физического воспитания (Стародубов В.И. с соавт., 2005).
Таким образом, при экспертной оценке качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и участковыми терапевтами, выявлены следующие различия.
На этапе обследования ВОП лучше осуществляют сбор жалоб и анамнеза болезни. Своевременность и объем лабораторного и инструментального обследования выше в ОВП, чем на терапевтических участках; полнее обследуются пациенты с язвенной болезнью и с бронхиальной астмой в ОВП.
По результатам экспертиз выявлено, что ВОП чаще формулируют диагнозы в соответствии с МКБ-10, нежели терапевты. Своевременность постановки диагноза у ВОП выше, чему способствует своевременность и полнота сбора жалоб, анамнеза болезни, дополнительных методов обследования, а, следовательно - к большему числу обоснованных диагнозов. Своевременность и полнота проведенного лечения выше в ОВП. Число необоснованных, но проведенных консультаций специалистов выявлено больше на терапевтических участках (p < 0,05). Установлено, что терапевтами реже направлялись пациенты в установленные сроки на КЭК.
Обоснованность выдачи листков нетрудоспособности ВОП выше, чем у терапевтов, а именно у пациентов с бронхиальной астмой и язвенной болезнью (p < 0,05). Несоблюдение сроков среднего пребывания на листке нетрудоспособности наблюдаются, как в ОВП, так и на терапевтических участках. Выявлено меньше замечаний по срокам лечения среди пациентов ВОП с бронхиальной астмой и язвенной болезнью (p < 0,05).
При оценке диспансерной работы установлено, что ей уделяется недостаточное внимание. Несоблюдение сроков осмотра диспансерных больных является причиной несвоевременного проведения противорецидивного лечения как в ОВП, так и у терапевтов.
Таким образом, результатом работы по внедрению элементов ОВП стало:
- улучшение качества медицинской помощи населению;
- непосредственное участие ВОП в лечебно-диагностическом процессе;
- повышение профессионального уровня медицинских работников;
- внедрение в работу новых методов лечения и диагностики.
И.М. Дашанимаева,
заместитель главного врача по клинико-экспертной
работе городской поликлиники N 3 г. Улан-Удэ
"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2007 г.