О порядке констатации смерти человека по российскому законодательству
Сергеев Ю.Д., член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный юрист России, заведующий кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Жаров В.В., профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач России, начальник Московского бюро СМЭ
Поспелова С.И., старший преподаватель кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
(г.Москва)
Проблема смерти человека – это не только медицинский, морально-этический, но и не в меньшей степени правовой вопрос.
Несколько десятилетий назад смерть человека констатировалась на основании необратимой гибели организма как целого, т.е. для признания человека трупом было необходимо наступление биологической смерти. Однако как верно отмечает Ю.Д. Сергеев «не вызывает сомнения то обстоятельство, что реанимационные действия при смерти мозга бесперспективны и бессмысленны. В подобных случаях арсенал медицины позволяет зачастую добиться стойкого восстановления самостоятельной сердечной деятельности в сочетании с принудительной вентиляцией легких, однако никакой надежды на восстановление сознания пациента нет и быть не может. За жизнь человека нужно бороться до тех пор, пока жив мозг.» .
В настоящее время в нашей стране, как и в большинстве странах мира, смерть мозга юридически признана эквивалентной смерти человека, что полностью соответствует международным стандартам. Поскольку констатация смерти мозга является юридическим основанием для прекращения реанимационных мероприятий, ответственность врачей за точное соблюдение всех предусмотренных законодательством критериев диагностики смерти должна быть очень велика.
Произошедшие в последнее время случаи несоблюдения порядка констатации смерти человека со стороны медицинских работников возникает необходимость обратиться к правовому полю данной области медицинской деятельности.
Определение момента смерти человека получило правовое закрепление в Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73, в соответствии с которой констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).
Данной Инструкцией определены условия для установления диагноза смерти мозга комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев, продолжительность наблюдения, порядок установление диагноза смерти мозга и документация.
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Диагноз смерти мозга должен быть установлен на основании клинических тестов (пп.3.1 - 3.9 Инструкции). Дополнительные тесты выполняются для подтверждения клинического диагноза смерти мозга в тех ситуациях, где имеются сложности в определении отсутствия окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). В этом случае обязательно проводится ЭЭГ – исследование. Для укорочения необходимой продолжительности наблюдения проводится панангиография магистральных артерий головы (п.5 Инструкции).
При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в следующем составе: 1. реаниматолог-анестезиолог 2. невролог, 3. специалисты по дополнительным методам исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе - для проведения специальных исследований. Все члены комиссии должны иметь опыт работы по специальности не менее 5 лет. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.
В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
В заключении необходимо отметить, что соблюдение порядка констатации смерти является единственным и необходимым условием для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов и тканей для трансплантации, поэтому высокая правовая грамотность медицинского персонала в этой области позволяет предупредить совершение многих ошибок, которые недопустимы, когда речь идет о человеческой жизни.