25 Сурет. Ультрадыбысты зерттеу кезіндегі сәбиді қолайлы жатқызу.

Жамбас буындағы дисплазиялық өзгерістерді бағалауда, фронтальды кесіндіде буынның түрлі құрылымдарының топографиясын білу өте маңызды (26,27 суреттер)

26.Сурет. Ультрадыбыстық зерттеудегі жамбас буын құрылысының графикалық көрінісі.

1- ортанжілік сүйегінің сүйектену ядросы бар шеміршекті басы;

2- ортанжілік сүйегінің проксимальды бөлігі

3- лимбус

4- ұршық ойығының сыртқы сүйекті жиегі

5- ұршық ойығы

6- Y- тәрізді шеміршек

7- мықын сүйегінің сыртқы шеміршекті жиегі.

8- кіші жамбас бұлшықетінің кесіндісі

9- ортаңғы жамбас бұлшықетінің кесіндісі, буын қабы.

Буынның сүйекті құрылымдары (мықын сүйегінің сыртқы бөлігі, ортанжіліктің сыртқы сүйекті көтеріңкісі, ұршық ойығының қақпағының сүйекті бөлігі) гиперэхогенді болады. Ортанжіліктің басы, лимбус және Y-тәрізді шеміршек гипоэхогенді құрылымдарға жатады. Буынның даму процесінде дөңгелек формалы эхогенді түзілістер түріндегі ортанжілік басының сүйектену ядроларының түзілуін нақты анықтауға болады.

27. Сурет. Жамбас буынның сонографиялық анатомиясы.

1- үлкен жамбас бұлшықеті

2- ортаңғы жамбас бұлшықеті

3- кіші жамбас бұлшықеті

4- буындық ерін

5- буын қабы

6- ортанжіліктің басы

7- ортанжіліктің басының сүйектену ядросы

8- ортанжіліктің мойнының сүйекті-шеміршекті шекарасы

9- мықын сүйегінің төменгі жиегі

10- ұршық ойығының сүйекті көтеріңкісі

11-санның тік бұлшықетінің сіңірі

12-мықын сүйегінің қуысының корінісі

Жамбас буынындағы ультрадыбыстық көріністі көзбен көріп бағалағаннан соң, оның суреттемесін термоқағазға түсіріп болғаннан кейін бұрыштық көрсеткіштерді анықтауға кірісеміз. Осы мақсатпен бірқатар сызықтар жүргізіледі. (28-сурет)

28. Сурет. Удз суреттемесінің бұрыштық көрсеткіштерін анықтау.

1- негізгі сызық-мықын сүйегінің сыртқы бөлігі және кіші жамбас бұлшықетінің негізі;

2- ацетабулярлы сызық - ұршық ойығының сүйекті бөлігінің төменгі нүктесінен оның жоғарғы сүйекті жиегіне дейін;

3- инклинациялық сызық - лимбустың медиальды бөлігі және ұршық ойығының сыртқы сүйекті көтеріңкісі

4- конвескситальды сызық - ұршық ойығының қақпағының сүйекті бөлігінің сыртқы жағына проекцияланады.

ά және β бұрыштары ұршық ойығының даму дәрежесін сипаттайды. β-бұрышы ортанжілік басының орталықтан тайып кетуінде лимбустың ығысуына баға береді. Бұрыштық өлшемдерді өлшегеннен кейін, жамбас буынының дисплазиялық өзгерістерінің дәрежесі анықталады.

29 Сурет. Граф бойынша сызықтар жүргізу үлгісі.

1- негізгі сызық

2- сүйекті қақпақтың сызығы

3- шеміршекті қақпақтың сызығы

Бұл үлгі бойынша жамбас буынының келесідей түрлері ажыратылады:

1А типі (түрі) - қалыпты, толық дамыған жамбас буыны. Ұршық ойығының төбесінің сүйекті бөлігі жақсы анықталған. Шеміршекті бөлігі үш бұрыш формалы гипоэхогенді құрылым ретінде көрінеді. Лимбус жіңішкелігімен анықталады және ортанжілік басынан латериальды орналасады. Ұршық ойығының сыртқы жиегі дөңестеу болады. Бұрыштар өлшемі: α-60º, β-55º, δ-78º

1Б типі (түрі) – жамбас буынның құрылысының транзиторлы түрі. Ұршық ойығының шеміршекті бөлігі ортанжілік басынан қысқа ара қашықтықта орналасады. Лимбустың кеңкюі мен қысқаруы анықталады

2типі - жамбас буынының дамуы тоқталған науқастар.Ұршық ойығының шеміршекті және сүйекті бөліктерінің ара қашықтығынан шеміршекті бөлігіне жылжығанын көреміз. Шеміршекті бөлігі кеңейген, ал сүйекті бөлігі анықталмайды. Бұрыштар өлшемі:

α =43º-60º; β=55º-77º; δ=66º-77º.

2А типі - дамуы шектелген жамбас буынының кеш түзілуі /дамуы/.(3 айға дейінгі науқас балаларда)Бұрыштар: α = 50º-51º, β=70º.

2В типі - функциональды /қызметтік/ сынама барысында анықталған ортан жілік басының децентрациясы /орталықтан ауытқу/ бар науқастар.

2Б типі - 3 айдан асқан науқас балаларда, бұрыштық көрсеткіштері 2А типіндегідей, бұл түрі буынның дисплазиясының көрінісі ретінде көрсетіледі және ортопедиялық емді қажет етеді.

3типі - Жамбас буынының дамуының ауыр шектелуі, яғни ұршық ойығының төбесінің айқын үлкеюімен көрінеді.

Бұрыштар: α-43º, β-77º, δ- 44º-65º.

3А типі - Ұршық ойығының құрылымдық өзгерістері жоқ науқастар.

3Бтипі - Шеміршекті бөліктің қайта құрылуына негізделген ұршық ойығының эхогенділігінің жоғарлауы байқалатын науқастар.

4типі - Шығып кетумен сипатталатын буынның ауыр түрде дамуы.

Бұл типінде науқастың ортанжіліктің басы буын қуысында емес,ацетабулярлы бөліктің үстінде орналасады. «Бос» ацетабулярлы шұңқыр симптомы байқалады. Лимбус көзге анықталмайды немесе деформацияланған. Бұрыштар: α-37º, β-43º.

Зерттеуде толық көз жеткізу үшін аяқты ішке қарай ротация арқылы функциональды бұру сынамалар жүргізеді;

Сонография барысында сапалы анықталатын – ортанжіліктің шеміршекті басы. Оның формасы, өлшемі, сүйектену орталығы, құрылымы және орналасуы анықталады;

• ұршық ойығының сүйектенген бөлігі, оның шеміршекті бөлігіне қатысты өлшемдері,иілу бұрышы,формасы;

• ұршық ойығының алдыңғы және артқы бөлімдерінің ара қашықтығы, олардың сүйек басына қатынасы;

• Y- тәріздес шеміршектің ені;

• ұршық ойығының негізінің жамылғысының /беткейінің/ жағдайы, оның Y-тәріздес шеміршекке қатынасы.

Авторлар жамбас буынының құрылымдарының энхондральды дамуының бұзылу көріністерін 3 топқа бөледі:

1. Анықталған немесе айқын көріністі, бұл барлық зерттеулердің 2/3-де кездеседі. Белгілері:

• ұршық ойығының сүйектенген бөлігінің иілу бұрышының үлкеюі;

• ортанжіліктің шеміршекті басының сүйектену орталығының құрылымдарының бұзылыстары;

• ұршық ойығының алдыңғы бөлігінің энхондральді дамуының бұзылуы;

• ұршық ойығының қақпағының сүйектенген бөлімінің формасының бұзылысы;

• ұршық ойығының горизонтальды бағытта сүйектенуінің жеткіліксіздігі;

2. Қосымша белгілері, яғни зерттелген буындардың ішінде ½ бөлігі шамасында кездеседі:

- ұршық ойығының сүйектенуінің бұзылуы;

- ортанжіліктің шеміршекті басының сүйектену үрдісінің тоқтауы немесе тежелуі;

3. Анықталған, яғни 1-ші топтағы көріністер кешенінде маңызы бар белгілер:

-Y- тәрізді шеміршектің қалыңдығының үлкеюі;

- ортанжіліктің шеміршекті басының құрылымының өзгеруі.

Анықталған көріністердің бір ғана белгісінің көрініс беруінен ортанжіліктің басының туа біткен шығып кету диагнозын немесе дисплазиясын қоюға болады.

Ал, 2 және 3 топтағы көріністер арқылы дисплазиялық процестің ауырлық дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді.

Клиникалық, рентгенологиялық белгілер:

1. Қалыпты жамбас буыны:

• клиникалық - 70º дейін алшақтату;

• рентгенологиялық – АИ 26º-28º,УДЗ-l-60º немесе одан да жоғары, бета-55º.

2. Жетілмеген жамбас буыны:

- клиникалық – 60º дейін алшақтату;

- рентгенологиялық –АИ28º-32º;УДЗ-l=59º-57º, бета 55º-60º;

3.Шығу алды көріністер: клиникалық-60º-50º дейін алшақтату; рентгенологиялық-АИ 32º-34º, УДЗ l -57º, бета-60º.

4. Ортанжіліктің басының жамбас буыннан шығып кетуі: клиникалық – 60º төмен бұрышқа алшақтату, ретгенологиялық- АИ 32º-36º, УДЗ - l -43º-49º, бета-77º

5. Ортанжіліктің басының жамбас буыннан шығып кету: клиникалық - алшақтатудың шектелуі, «сылтып басу» симптомы, рентгенологиялық- ортанжіліктің басының орталықтан жылжуы АИ-36º,УДЗ-43º, шеміршекті бөлігі жоқ.

Ортанжіліктің туа біткен тайып кету мен шығып кетуінің салыстырмалы диагностикасы.

Ортанжіліктің туа біткен тайып кету мен шығып кетуінің салыстырмалы диагностикасы қиындықтар туғызады, себебі жамбас буынының басқа да ауруларының рентгенологиялық және клиникалық белгілерімен ұқсас болады. Анық диагноз қою үшін анамнезін, клиникалық және рентгенологиялық көрсетілімдерін жеке-жеке қарастыру керек. Көп жағдайларда диагноз қоюдың қиыншылықтар нәрестенің алғашқы айында кездеседі.

Ортанжіліктің туа біткен шығып кетуінде келесідеі аурулармен саралау диагностикасын жүргізеді:

• ортанжіліктің басының патологиялық жағдайға байланысты шығуы;

• ортанжіліктің басының паралитикалық шығу;

• ортанжіліктің мойнының туа біткен варустық (аяқ бөліктері дененің ортаңғы сызығына қарай ашық бұрыш құрауы)деформациясы;

• ортанжіліктің басының эпифизиолизі (эпифиздік шеміршектің ыдырауы) мен метафизарлы сынықтар;

• артрогрипоз / қозғалу аппаратының туа біткен ауруы; бұлшықеттің дамымай қалуынан болатын буындардың шектелуі/;

• мешел ауруы ( рахит т.б.);

• эпифизарлы дисплазиялар;

Сәбилер мен жаңа туған нәрестелердегі туа біткен ортанжіліктің басының жамбас буыннан шығуы мен дисплазиясын консервативті емдеу.

Жамбас буынының дисплазиясын емдеу үшін әр түрлі байламдар мен жақтауша-құрылғылардың түрлері ұсынылады. Олар келесі талаптарға сай болуы керек:

1. Ортанжіліктің басының ұршық ойығына қысымсыз, бірте-бірте жай қалыпта бұрылуын қамтамасыз ету;

2. Алшақтату қалпында аяқты жамбас және тізе буынында бүгілген күйінде ұстау;

3. Аяқтың қозғалу мен жылжымалылығын мұқият қадағалау;

4. Дисплазиялық буын дамуына әсер ететін қимылдар, яғни аяқты жазуды болдырмау;

5. Аяқтың қалпын өзгертіп тұруын қамтамасыз ету:

• алшақтатудың түрлі дәрежесін

• бүгу

• емдеу барысында клиникалық, рентгенологиялық көрсеткіштеріне байланысты ішкі ротациялық айналдыру жасау.

6. Баланың күтімінің жеңілдетуді қамтамасыз ету;

7. Жамбас буынына салмақ түсіруді бақылау;

8. Ата-анасына қолдануға түсінікті,жеңіл және ыңғайлы болуы керек.

Жоғарыда аталған барлық жағдайларды орындау дисплазиялық жамбас буынының дұрыс дамуына себеп бола алады.

Потологиялық үрдістің түріне байланысты емдеу үлгісі:

1. Жетілмеген жамбас буыны бар нәрестелерді: бір айлығына дейін кең құндақтау. ЛФК. Бір айдан соң бақылау УД зерттеуін жүргізу.

2. Шығу алды: 2 ай көлемінде кең құндақтау, емдік денешынықтыру.

3. Балалардың ортанжіліктің басының іштен туа біткен жамбас буынынан тайып кетуінде консервативті емді : Фрейк жастықшасы, Павлик, Ксюша үзеңгісін үш айға дейін қолдану арқылы жүргізіледі.

4. Ортанжілік басының жамбас буынынан іштен туа біткен шығып кетуінде консервативті емді үш-төрт ай бойына Павлик немесе Ксюша үзеңгісін қолдану арқылы жүргізеді. Егер балалардың ата-анасы болмаған жағдайда гипспен орнына қою тәсілін қолданады. Үш айдан ересек балаларда консервативті емнің нәтижесі болмаған жағдайда, гипспен таңуды тағыда бір айға дейін созады. Үш айға дейінгі балаларда 4-6 аптада, ал одан үлкен балаларда 8-10 аптада ультрадыбысты зерттеудің көмегімен жамбас буынды бақылап тұрады.

Жамбас буын патологиясын «Кең жөргектеу немесе құндақтау» тәсілімен емдеу.

Нәрестені емдеудің негізгі әдісі «кең құндақтау» болып табылады. Нәресте туылғаннан кейін келесідей қалыпта болады, аяқ-қолы бүгілген, екі тізесі бір-бірінен алшақ – бұны физиологиялық қалып деп атайды. Нәрестені құндақтағанда осы жағдайды қатаң есте ұстаған жөн.

Аяқты күшпен түзетуге арналған кез келген манипуляциялар физиологиялық қалыпқа қарсы болып табылады, яғни ортан жіліктің басының ұршық ойығынан шығуы мен ортадан жылжуына әкеледі.

«Кең» құндақтау келесі үлгі бойынша жасалады: шап аймағына жайылған жаялыққа баланы арқасымен жатқызып, аяғын жамбас буыннан бүгіп, екі тізесін бір-бірінен алшақтатылған күйінде жатқызамыз.

Қазіргі уақытта жаялықтың орнына памперстер қолданылады. Баланың аяқтарының арасына белдік тәрізді етіп 2-3 жайманы салады (30 (а)-сурет). Оралған жаялық қосымша үшбұрышты жаялықпен ұсталып тұрады (30(б,в)-сурет). Аяқ арасындағы оралған жаялықтардың ыңғайлы ұсталып тұруы үшін белдікке алдынан және артынан екі түйме тігіп қоюға болады. Кең құндақтауды 1,5 айға дейін жүргізеді.

а. б в.