Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вывиха бедра у новорождённых и детей раннего возраста

Для лечения дисплазии тазобедренных суставов предложены виды повязок, шин, аппаратов, которые должны отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать постепенное, ненасильственное вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину.

2. Удерживать ноги, согнутые в тазобедренном и коленном суставах, в положении отведения.

3. Сохранять подвижность во всех суставах нижних конечностей, в том числе и тазобедренных.

4. Исключать возможность приведения и разгибания конечностей, неблагоприятно влияющих на развитие диспластического сустава.

5. Обеспечивать смену положения нижних конечностей: различной степени отведения, сгибания, внутренней ротации в зависимости от клинико-рентгенологических показателей в процессе лечения.

6. Обеспечивать возможность ухода за ребенком.

7. Способствовать как «разгрузки», так и нагрузки тазобедренного сустава.

8. Быть удобным, понятным и легко доступным в употреблении для родителей.

Выполнение всех перечисленных выше положений способствуют правильному развитию диспластического тазобедренного сустава.

Схемы лечение в зависимости от вида патологического процесса:

1. Незрелый тазобедренный сустав: стремяна Павлика в течении одного месяца. ЛФК. Контрольное УЗИ исследования через месяц.

2. Предвывих: подушка Фрейка, стремянна Павлика ЛФК, контрольУЗИ через 2 месяца.

3. Подвывих: подушка Фрейка, стремена Павлика в течении 3-х месяцев.

4. Вывих: стремена Павлика 3-4 месяца. У родителей недобросовестных и при отсутсвии эффекта гипсование, наложение повязки из скотч каста. Старше 3-х месяцев при неэффективности в течении месяца функциональное лечение. Контроль УЗИ у детей до3-х месяцев через 4-6 недель, старше 3-х мес. 8-10 недель.

«Широкое» пеленание не является лечебным способом, оно назначается только с профилактической целью. Осуществляется следующим образом: ребёнка, кладут с согнутыми и отведенными ножками, спиной на подгузник, который укладывается в паховую область. Между ножек ребёнка прокладывают 2-3 пелёнки свернутые в виде валика (Рис.30а). Свёрнутые пеленки удерживаются дополнительным пеленанием треугольной пелёнкой (Рис.30 б,в). Для удобства удержания между ножками свёрнутых пелёнок можно к валику спереди и сзади пришить по две пуговицы, а на распашонке сделать петли. Широкое пеленание проводится в течение 1,5 месяцев.

Разведение ножек надо проводить очень нежно, избегая насильственных движений, рывков и раскачивания. Предварительно надо начинать с движений подобных «велосипедным» с слегка разведёнными ножками. Начинать такие упражнения лучше в воде во время купания, поэтому купать ребенка надо вдвоём. Как правило, уже в течение 1-2 недель объем движений увеличивается. При наличии симптома «соскальзывания» упражнение, направленное на отведение бёдер противопоказаны. При наличии положительной динамики процесса, когда при осмотре в 1-1,5 месяца клинические симптомы дисплазии тазобедренных суставов не проявляются, ребёнку на протяжении до 3 месяцев продолжается «широкое» пеленание ножек ребёнка в положении с разведёнными ножками, гимнастические упражнения.

Для лучшего удержания ножек ребёнка в положении отведения и сгибания целесообразно пользоваться "штанишками", предложенными Becker 1963, пеленальными штанишками различных типо-размеров, разработанных Киевским НИИ ортопедии, шина ЦИТО, подушка Frejkа (Рис. 31 а, б)

Указанные методики целесообразно применять у детей раннего возраста (до 2-х месяцев).

У детей старше 1 месяца применяются стремена Павлика (1944), которые позволяют добиться правильных соотношений головки бедренной кости в вертлужной впадине, а сохранение активных движений способствует правильному развитию тазобедренного сустава (Рис. 32).

Ормантаев К.С с соавторами (1999) разработали оригинальные устройства для консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей раннего возраста. Стремена Ксюша отличаются передней регулировкой тяговых ремней элементами крепления голени, застёжками, фиксацией тяговых ремней (Рис. 33).

Шина – распорка Ксюша выпускается трех типов размеров, в зависимости от роста, веса, возраста. Недостатком известных устройств является невозможность установки и жесткой фиксации выдвижных подколенников на необходимый ортопедический угол. Для исключения недостатков нами разработана шина-распорка (предпатент № 8593 от 2000г.), отличающаяся тем, что в шине-распорке, содержащей центральную распорку, установленной на её концах с возможностью жесткой фиксации на необходимой длине выдвижной колонки, на концах которых закреплены подколенные ремни с застежками и фиксирующие ремни – поясной, плечевые и тяговые, выполненные с возможностью установки и фиксации на необходимый ортопедический угол независимо друг от друга (Рис. 34).

Положительные стороны при лечении в шине:

1) Возможность отведения ножек при согнутом положении их в тазобедренном и коленном суставе. 2) Свободный доступ к телу, что облегчает уход за ребенком и даёт возможность проведения физиопроцедур. 3) Смену пелёнок, возможно, проводить при наложенной шине распорке.

Пролечены с помощью данной шины-распорки 222 ребенка и стремени «Ксюша» - 92 больных, стременем Павлика – 1300 детей. Авторы отмечают высокую эффективность разработанных устройств, так как они позволяют вправлять врожденные вывихи бедра, центрирование головки в вертлужных впадинах и стабилизировать, что предотвращает развитие вальгизации, антеторсии шейки бедренной кости и способствует правильному формированию вертлужной впадины.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава с помощью стремян. После наложения стремян в течение 1-2 дней ребёнок должен к ним привыкнуть, а затем начинается сгибание ног и отведение бёдер в 2-3 этапа, достигая отведения до 80-90⁰, при котором происходит вправление вывиха. Особое внимание в этот период следует обращать на поведение ребёнка, чтобы не пропустить возникновение болевых контрактур, которые могут возникнуть при форсированном отведении бёдер и быстром вправлении вывиха, что может привести к развитию асептического некроза головки бедренной кости. Если вывих не вправляется в положении отведения до 80-90⁰, необходимо еще больше «подтянуть» стремена, придав ножкам аксилярное положение, при этом головка низводится вниз и вправляется через нижний край впадины.

Длительность нахождения ребёнка в стременах от 2 до 4 месяцев (в зависимости от возраста ребёнка, в котором начато лечение и величины ацетабулярного угла и индекса нестабильности тазобедренного сустава). Затем ребёнку делают рентгенограмму тазобедренных суставов с вытянутыми и отведёнными на 45⁰ ножками. В том случае, если центрация головки бедра нарушена, лечение продолжается в стременах Павлика в центрированном положении головок бедра. Если же центрация бедра не нарушена, лечение продолжают в шине Виленского, еще в течение от 2 до 6 месяцев, до полного правильного доразвития тазобедренного сустава.

При определении выбора тактики и показаний к консервативному лечению нами используется метод определения индекса стабильности вправления. Путем пробного вправления вывиха и при его вправляемости производится определение объема движений в градусах, при котором не возникает релюксации – этот показатель мы назвали индексом стабильности. Способ осуществляется следующим образом: пробное вправление производится под наркозом, если ребёнку производится предварительная аддуктотомия, то пробное вправление производится до и после аддуктотомии. В положении ребенка на спине осуществляется постепенное сгибание и отведение бедра, 2 и 4-й пальцы рук обследующего должны лежать на большом вертеле. Одновременно с отведением осуществляется тракция по оси бедра в дистальном направлении (Рис. 35а). А средний палец слегка надавливает на большой вертел в направлении вертлужной впадины. При вправлении вывиха бедра ощущается характерный щелчок. Бедро максимально отводится (Рис. 35 б.), а затем производится постепенное приведение и разгибание до «вывихивания» (Рис. 35 в.).

Разница между возможным отведением вправленной головки и вывихиванием при приведении выражается в градусах. В зависимости от величины индекс стабильности делится на: 1 - нестабильный – менее 10⁰; 2 - условно стабильный – от 10⁰до 25⁰; 3 - стабильный – свыше 25⁰. Определение данного показателя в совокупности с рентгенологическими данными позволяет выставить показания к различным методам лечения, определить тактику консервативного лечения и объем разработки движений после оперативного лечения.

Если вывих не вправляется или индекс нестабилен, выставляется показание к оперативному вмешательству. При условно стабильном индексе – увеличивается срок нахождения в гипсовой повязке до 6 месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 в гипсовой повязке производится через 3 месяца, а в положении Лоренц 3 через 1-1,5. При стабильном индексе срок лечения сокращается до 3-4 месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 осуществляется через 1,5-2 месяца, увеличивается объем движений. Перевод в положение Лоренц 3 через 1 месяц.

Величиной показателей индекса стабильности также пользуются и при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей до 6 месяцев с применением стремян. Определение индекса стабильности в этом возрасте производится без наркоза. Полученные данные наряду с рентгенологическими показателями используются при наложении стремян и их дальнейшей коррекции от положения Лоренц 1 до Лоренц 3, в процессе лечения при определении длительности лечения в них, при проведении лечебной физкультуры и в процессе диспансерного наблюдения. Таким образом, учет величины индекса стабильности позволяет, дифференцировано подходить к выбору метода лечения, правильно выбрать тактику консервативного лечения и объем лечебной физкультуры после оперативного вмешательства. Лечение большинства больных с врождённым вывихом бедра требует привлечения различных специалистов - ортопедов, физиотерапевтов, невропатолога, педиатров, врачей ЛФК.

Для устранения вышеуказанных отрицательных сторон длительной иммобилизации в вынужденном положении головки бедра в вертлужной впадине необходимо создать постепенно увеличивающийся объем движений в тазобедренном суставе, что кроме этого способствует правильному его формированию. Для достижения этой цели нами модифицирована кокситная гипсовая повязка, конструктивная возможность которой позволяет дозировано изменять объём движений в тазобедренном суставе в зависимости от индекса стабильности и рентгенометрических показателей.

При нестабильном тазобедренном суставе, когда объём движений составляет менее 10⁰, так же выставляем показания к открытому вправлению вывиха. В случаях, когда «индекс стабильности» больше 10⁰ накладываем лейкопластырное демпферированное вытяжение, начиная с горизонтальной плоскости в функциональном положении нижних конечностей: сгибание в тазобедренных суставах до 30-35⁰, в коленных суставах до 170⁰, отведения до 15⁰ и внутренней ротации в зависимости от выраженности антерорсии, определяемой рентгенометрический (предварительный патент на изобретение № 11076), (Рис. 36 а, б).

Груз увеличиваем от 0,5 до 1,5-2 кг, ежедневно добавляем по 0,5кг. В течении 3-5 дней проводится вытяжение в горизонтальной плоскости при функциональном положении нижних конечностей, затем постепенно по 7-10⁰ в день в течении 7-10 дней осуществляется перевод в вертикальное положение (Рис. 36 в), с последующим разведением ног до вправления вывиха также по 7-10⁰ в день, то есть в течении 7-10 дней (Рис. 36 г.).

Таким образом, вышеописанная методика комбинированного демпферированного вытяжения позволяет уменьшить перерастяжение параартикулярных тканей, добиться постепенного вправления вывиха и тем самым предупредить возможность развития дистрофических процессов головки бедра.

При неэффективности лечения в стременах Павлика или выявлении патологии в у детей старше 3 мес. проводится лечение в гипсовой повязке или из скотч-каста со стержнями для проведения дистракции (подана заявка на изобретение).

После предварительного демпферированного вытяжения и постепенного вправления вывиха бедра под наркозом накладывается повязка из скотч-каста в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов и отведении до 70-75 градусов. В области бедер на повязке спереди и сзади укрепляются по 2 кронштейна с 2-3 отверстиями, повязка спереди и сзади распиливается. Конструктивная особенность повязки позволяет проводить дозированную динамическую разгрузку тазобедренных суставов. Определение величины дистракции определяется по данным УЗИ тазобедренных суставов (через окно в повязке из скотч-каст) – по величине суставной щели тазобедренного сустава с учетом возраста больного. Начальная разгрузка проводится дозировано до 0,5 кг. Иммобилизация в повязке осуществляется в течении 3-4 мес., в зависимости и от рентгенологических данных и данных УЗИ, с последующим переводом на шину Виленского (Рис. 37).

В бёдра вгипсовываются два кольца от аппарата Илизарова (1) и между ними устанавливаются стержни для проведения дозированной дистракции (2). Гипсовая повязка рассекается по средней линии спереди и сзади (3) и производится дозированная дистракция для снятия явлений компрессии в тазобедренном суставе. Кроме того, чтобы иметь возможность в последующем переводить положение бёдер из позиции Лоренц I в Лоренц II, а затем в Лоренц III стержни в центре соединяются шарниром (4), собранным из кронштейнов аппарата Илизарова. Для создания объема движений в тазобедренном суставе на стержни по обеим сторонам колец ставятся резиновые прокладки (5), шириной 1,0 см, которые прижимаются к кольцу закручиванием гаек на стержне. Между гайками и резиной на стержень одевается шайба (6). Данное усовершенствование позволяет за счет свободного пространства между стержнем и отверстием в кольце, а также изменением давления на резиновые прокладки путём закручивания или ослабления гаек добиться объема движений от 0⁰ до 25⁰. Наружный объем движений устанавливается в прямой зависимости от величины «индекса стабильности». Через три недели, как рекомендуют большинство авторов, вырезается передний отдел гипсовой повязки, что позволяет путём перемены положения ребёнка из горизонтального положения в вертикальное изменять положение головки в вертлужной впадине. Постепенный перевод из положения бедер Лоренц I в Лоренц II осуществляется в течение 1-2 месяцев в зависимости от показателей “индекса стабильности” и рентгенометрических показателей. Затем еще в течение 1,5-2,5 месяцев осуществляется перевод из положения Лоренц II в положение Лоренц III. Продолжительность перевода так же зависит от величины “индекса стабильности” и рентгенометрических показателей. В течении этих периодов увеличивается объем движений в тазобедренном суставе за счет раскручивания гаек на кольцах и вследствие этого расслабляется резиновая прокладка.

Модификация позволяет изменить положение головки бедра в вертлужной впадине в процессе лечения не нарушая стабильности повязки из положения Лоренц I до Лоренц III, создать декомпрессию и дозированный объём движений, что предупреждает развитие дистрофических процессов в тазобедренном суставе и способствует правильному его формированию.

У детей старше 2 месяцев лечебная физкультура заключается в продолжении упражнений на отведение 45-50⁰ и внутреннюю ротацию бёдер до 15-20° с увеличением безнасильственно амплитуды движений. С 5 месячного возраста начинают “присаживать” ребёнка. Продолжают выкладывать ребёнка на живот с согнутыми и отведёнными в тазобедренных суставах ногами в положении “лягушки”. Целесообразно обучать ребёнка ползать в стременах или в шине. При хорошей центрации головок с 9 месяцев можно с поддержкой приставлять ребёнка на ноги в шине или без неё, что способствует правильному доразвитию тазобедренного сустава. Необходимо применять упражнения, направленные на укрепление ягодичных мышц, их электростимуляцию.

В комплексное лечение с 7 месячного возраста включают курсы массажа. Ребенок переводится на шину Виленского, продолжается физкультура с полным объемом движения. Ребенок обучается ползанию с постепенным увеличением нагрузки (предпатент изобретения №14274). При хорошей центрации головок бедренных костей через 5-6 месяцев и после начала лечения можно обучение ребенка ползать. Ходьбу разрешают в возрасте 11-12 месяцев с учетом клинико- рентгенологических данных. Сначала в шине, затем без нее. Режим детей с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра, начавших лечение в первые дни жизни, как правило в последующем практически ничем не отличается от здоровых детей. Не рекомендуется раннее обучение ходьбе, тем более применять приспособления типа «вожжи», «ходунки».

С целью профилактики развития дистрофических процессов в головке бедренной кости при врожденном вывихе бедра консервативное лечение должно осуществляться наиболее щадящими функциональными методами, а восстановительное лечение следует начинать одновременно с началом ортопедического лечения.