Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у детей.

Основные признаки дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных, выявленные Putti 1927-1937 г.г. следующие: симптом соскальзывания, ограничение отведения бедер, асимметрия кожных складок на бедре и ягодицах, относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения, наружная ротация ножки.

Симптом соскальзывания (симптом щелчка, симптом неустойчивости, симптом вправления и вывихивания) - при отведении ног с легкой тракцией бедра по оси и надавливании на большой вертел производится вправление головки бедра во впадину. Момент перескакивания головки через недоразвитый задний край вертлужной впадины сопровождается «щелчком», который не только слышен, но ощущается пальпаторно и виден на глаз. После вправления нога свободно отводится до горизонтальной линии. При обратном движении осуществляется приведение бёдер легким давлением по оси бедра, происходит вывихивание головки (Рис 5).

Ограничение отведения бедер - ноги ребенка сгибаются до 90° в коленном и тазобедренном суставах и отводятся в стороны. При отсутствии патологии (Рис 6а). тазобедренных суставов, ноги ребенка легко отводятся до угла 70-90°. При неправильном развитии тазобедренного сустава отведение ограничено от 70° и ниже. Учитывая, что ограничение отведения бедер отмечается у детей с неврологической патологией и часто имеется ее сочетание с дисплазией тазобедренных суставов у детей в возрасте 1-го месяца, необходима консультация невропатолога (Рис 6б).

Относительное укорочение конечности на стороне вывиха чрезвычайно важный симптом заболевания, но он характерен у детей старше года, а у новорожденных встречается редко и только при высоких вывихах бедра (Рис 7а,б).

Наружная ротация нижней конечности, при подвывихах встречается редко, а при предвывихах практически не определяется. Обычно на наружную ротацию ноги, обращают внимание матери детей во сне. Следует отметить – наружная ротация может быть и при нормальных тазобедренных суставах. В ряде случаев имеющаяся вальгусная деформация стоп может создавать впечатление наружной ротации конечности (Рис 8).

Ассиметрия ягодичных и бедренных кожных складок. При наличии дисплазии тазобедренных суставов в положении на спине на стороне вывиха складок больше, они удлинены и более высоко расположены. Удлиняется и становится более глубокой паховая складка. При положении ребёнка на животе так же наблюдается асимметрия кожных складок на бедре и ягодицах. Асимметрию кожных складок не следует считать достоверным признаком дисплазии, так как она встречается и при нормальных тазобедренных суставах, особенно недоношенных детей, а при двустороннем поражении теряет свою диагностическую ценность (Рис 9).

Следует отметить, что при оценке значимости клинических симптомов у новорожденных и детей до года следует учитывать возраст ребенка. Так, если в первые дни после рождения важнейшим для диагностики дисплазии тазобедренных суставов является симптом соскальзывания и симптом ограничения отведения бедер, то с 2-3 недельного возраста наиболее часто определяются ограничение разведения бедер. В возрасте 6-7 месяцев наиболее часто дисплазия проявляется ограничением отведением бёдер, наружной ротацией и укорочением конечности. Встречаются бессимптомные случаи дисплазии тазобедренных суставов, особенно при расслаблении сумочно-связочного аппарата.

Таким образом, внимательная интерпретация клинических симптомов у новорожденных, грудных и детей группы риска позволяет поставить диагноз дисплазии тазобедренного сустава, что дает основание проводить лечение с рождения.

Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.

При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические ошибки, зависящие от правильности укладки ребенка и качества рентгенограмм. Укладка ребёнка должна быть строго симметричной. Передне-верхние ости подвздошной кости должны находиться на одном уровне и в одной фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги ребёнка лежали параллельно одна другой, надколенники должны быть обращены кверху, а таз плотно прижат к кассете. Экспозиция должна быть минимальной, так как даже малейшее шевеление ребёнка делает рентгенограммы непригодной для правильной оценки. Рентгеновские снимки производят в переднезадней проекции. Обязательно применение защитных прокладок. При производстве рентгенограммы необходимо участие двух помощников или родителей: один плотно прижимает плечи и грудную клетку ребёнка, второй удерживает ноги ребенка, сгибает в коленном суставе до 90 градусов на краю стола. Центральный луч необходимо направить через лонное сочленение.

Известны схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни (Ombredanne, 1924; Helgenreiner, 1925; Putti, 1927; Perkins, 1928; Чижин И.М., 1934, Kopits 1939, Erlacker, 1955; Рейнберг С.А. 1964). Кроме вышеперечисленных схем, существует еще много рентгенометрических измерений предложенных различными авторами для чтения рентгеновских снимков тазобедренных суставов и улучшения диагностики дисплазий.

Основными ориентирами являются:

Угол α - ацетобулярный индекс, определяющий скошенность крыши вертлужной впадины, образованной горизонтальной линией (Келлера), проведённой через центры вертлужных впадин, V-образные хрящи по касательной линией, проведённой по контуру подвздошной кости, образующей крышу вертлужной впадины. Величина угла в норме по данным разных авторов колеблется от 20 до 30⁰ (рис. 10). Ацетобулярный угол у девочек на 2-3⁰ больше, чем у мальчиков. Разница в пределах 5-7⁰ справа и слева может наблюдаться и в здоровых суставах у одного и того же ребёнка. При патологии данный показатель свыше 30° (Рис. 11).

Высота h - перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедра до линии Келлера. Определяет степень смещения проксимального отдела бедра кверху (Рис. 12). Нормальная величина этого показателя 10 мм. При патологии данная величина уменьшается.

Величина d - линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию). Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.13а.) При патологии увеличивается (Рис.13 б).

Величина С - от центра дна вертлужной впадины (V-образного хряща), до перпендикуляра h определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более 15 мм (Рис.14.а, б).

Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено линией Шентона, линией Кальве.

Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис. 15 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 15 б).

Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки бедренной кости (Рис.16 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 16 б).

Линия Кальве при диагностике врожденного вывиха головки бедренной кости у детей до 6-ти месяцев играет роль в определении латеропозиции, по сравнению с линией Шентона, которая не имеет диагностического значения, что связано с тем, что у детей до 6-ти месяцев нет осевой нагрузки и бедренная кость не уходит в верхне-наружный квадрант.

Линия Омбрeдана-Перкинса – проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной продольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра находится кнутри от этой линии (Рис. 17а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смещение проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 17 б).

Основным признаком дисплазии тазобедренного сустава, по мнению Р.Л.Горбуновой с соавт. 1976, является смещение проксимального конца бедра кнаружи от вертельной линии Омбердана-Перкинса.

Смещение метафиза проксимального отдела бедра вверх, что есть уменьшение величины h менее 6 мм, указывает на наличие подвывиха и вывиха бедра. По мнению многих авторов смещение головки бедренной кости кверху в большинстве случаев наступает после 6-ти месяцев, когда ребенок начинает становиться на ноги.

В.И. Садофьевой (1990) разработан способ выявления патологии тазобедренного сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с одной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 18 а, б, в).

Многочисленные измерения, в том числе и изучение повторных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей через 3 месяца в сочетании с клиническими проявлениями показали, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе перпендикуляр пересекает крышу вертлужной впадины в центре. В случаях же, когда он проходит через край вертлужной впадины можно думать о подвывихе и если же он проходит за пределы края вертлужной впадины следует говорить о вывихе бедра.

По мнению большинства авторов наиболее удобной схемой для ранней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава является схема Hilgenreiner H 1925, 1940, - дополненная линией Омбредана-Перкинса, которая позволяет наиболее точно определить у новорождённых недоразвитие тазобедренного сустава и выявить даже незначительные смещения проксимального отдела бедренной кости кнаружи и кверху (рис 19).

По этой схеме вначале проводится горизонтальная линия, проходящая через V- образные хрящи, соединяющая нижние точки костной части подвздошной кости (1). Затем проводится касательная линия по верхнему краю костной части вертлужной впадины (2). Эта линия, пересекаясь с горизонтальной, образует ацетобулярный угол  (ацетобулярный индекс), который показывает скошенность крыши вертлужной впадины (3). Для определения степени смещения проксимального отдела бедренной кости кверху определяется расстояние h – перпендикуляр восстановленный от наивысшей точки проксимального метафиза бедренной кости (точка Хоффа) до горизонтальной линии, кроме того определяется величина С - расстояние, измеряемое по горизонтальной линии от центра дна вертлужной впадины (Y- образного хряща) до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (высота h) определяет смещение бедра кнаружи (латеропозицию). Для подтверждения смещения бедра кнаружи целесообразно дополнить схему Хильгенрейнера линией Erlacher Pf. 1955, соединяющей медиальную точку метафиза бедренной кости с нижним краем вертлужной впадины (наружная поверхность седалищной кости)–расстояние 

Линия Омбредана-Перкинса проводится вертикально, касаясь наружного края вертлужной впадины, пересекает горизонтальную линию и продолжается вдоль диафиза бедра. Таким образом, тазобедренный сустав разделяется на четыре квадранта – верхний и нижний латеральные, верхний и нижний медиальные. В нормально развивающемся суставе ядро окостенения эпифиза бедренной кости располагается в верхне-внутреннем квадранте. При дисплазии, подвывивах и вывихах центр ядра окостенения определяется в наружных квадрантах.

При отсутствии ядра окостенения необходимо обращать внимание на положение проксимального метафиза бедренной кости по отношению к вертикальной линии. В нормально развивающемся тазобедреном суставе линия Омбредана-Перкинса пересекает середину верхнего контура метафиза бедренной кости. При дисплазии тазобедренного сустава отмечается смещение проксимального отдела бедра кнаружи от вертикальной линии.

Нами разработан точный способ определения латеропозииции проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра) (положительное решение на изобретение №2008/0429.1). Способ осуществляется следующим образом при проведении линии Омбредана-Перкинсона и определении не положения головки бедренной кости, а отношения к шейке бедренной кости. В результате проведения большого количества исследований, нами установлено, что у здоровых детей в возрасте до 3 месяцев, линия пересекает эпифиз бедра на 1/3 от внутреннего края (Рис. 20(1)), в возрасте 4-6 месяцев от 1/3 внутреннего края до 1/2 эпифиза (Рис. 20(2)), в возрасте от 7 - 9 месяцев – 1/3 – 1/4 эпифиза кнаружи (Рис. 21(1,2)) и у детей 10 - 12 месяцев от 1/4 до наружного края эпифиза (Рис. 21(2)).

2

При подвывихе линия Омбердана - Перкинсона пересекала эпифиз до 1/4 кнутри (Рис. 22(1)), что свидетельствует о наличии латеропозиции. В процессе эффективного лечения латеропозиция устранилась к 4-6 месяцев, у детей лечение, которых началось до 3 месяцев и к 7-12 месяцам у детей, лечение которых было начато в возрасте 4-6 месяцев.

При врожденном вывихе бедра линия Омбредана-Перкинсона пересекала 1/5 внутреннего края эпифиза (Рис. 22(2)) или проходила кнутри от него (Рис. 23).

Сферичность крыши вертлужной впадины определяется по закругленности наружного края вертлужной впадины. Но нет четкого определения его величины закругленности и математических расчетов.

Нами разработан способ определения сферичности крыши вертлужной впадины у здоровых детей и с различной степенью дисплазии тазобедренного сустава с учетом возрастных особенностей (положительное решение на изобретение 2008\0428.1 от 15.04.08г. от 19.06.09. №12-2\1785).

Способ определяется следующим образом: Ребенку делают рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции, на снимке проводится линия от внутреннего края крыши вертлужной впадины к наружному, от центра впадины проводим перпендикуляр к данной линии. Величина сферичности определяется высотой перпендикуляра опущенного от центра крыши вертлужной впадины на линию соединяющую наружный и внутренний края впадины, (Рис.24).

Рассчитаны показатели сферичности здоровых и больных детей с дисплазиями тазобедренных суставов с рождения до 3 летнего возраста. Данный способ условно позволяет оценить степень дисплазии тазобедренных суставов. Известно, что у новорожденного ребенка крыша вертлужной впадины плоская. По нашим данным рентгенологически крыша остается плоской до 3 месячного возраста.

В возрасте 3 месяцев появляется сферичность крыши вертлужной впадины, она рентгенологически становится дугообразной. У 35,2% здоровых детей в возрасте от 4 до 6 месяцев высота сферичности равна 0,5 мм, а в остальных случаев крыша представляется прямой.

В возрасте от 7 до 9 месяцев у 32,1% детей высота сферичности равна 1,6 мм. С 10-12 месяцев у всех здоровых детей крыша была сферичной и высота ее составляла от 2,0 мм, к 3 годам - до 3,6 мм. Данные исследования представлены в таблице №2.

Таким образом, для рентгенологической диагностики дисплазии тазобедренных суставов следует использовать рабочую схему, в основе которой, лежит схема Хильгенрейнера, дополненная линиями Омбредана-Перкинса, Эрлахера и линией определяющей центр головки бедренной кости. Ведущим рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи. Позднее появление ядер окостенения головок бедренной кости не является диагностическим признаком дисплазии, но несимметричность ядер окостенения указывает на патологию тазобедренного сустава. Величина ацетобулярного индекса в период новорожденности весьма вариабельна, но увеличение ацетобулярного индекса более 30⁰ в возрасте 3 месяцев и старше требует ортопедического лечения. Линия Шентона, Кальве имеют лишь вспомогательное значение.

Ультросонографическое (УСГ) исследование тазобедренного сустава. Методику ультразвукового исследования и классификацию дисплазии тазобедренных суставов разработал Graf (1980).

Сонография - это ультразвуковое исследование определенной области. Для ультразвукового исследования существует три типа датчиков: линейный, секторальный и конвексный. Ультразвуковое исследование имеет следующие преимущества перед рентгенографией: отсутствует радиационный фактор, поэтому может быть многократно использовано в процессе лечения; позволяет визуализировать соединительнотканные и хрящевые структуры тазобедренного сустава. При проведении УСГ тазобедренных суставов отмечается процент ошибок таких как, гиподиагностика 6.8% и гипердиагностика 12.5%.

Диагностическая значимость УСГ достаточно велика, что объясняется возможностью в максимально ранние сроки диагностировать врожденный вывих бедра, прогнозировать дальнейшее развитие сустава, исключая запоздалую диагностику и гипердиагностику.

Показаниями для УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных и детей грудного возраста служат: 1) клиническая симптоматика, указывающая на вероятность патологических изменений в суставах (симптом соскальзывания, наружная ротация ножки на стороне поражения, ограничение отведения бедер); 2) особенности ведения родов и беременности (аномальные предлежания, особенно ягодичные и тазовые, длительно сухие роды, гистозы первой половины беременности); 3) наследственно отягощенный анамнез (наличие у родителей ребенка и родственников врождённого вывиха бедра и другой ортопедической патологии);4) при расслабленности капсуло-связочного аппарата тазобедренного сустава (сниженный мышечный тонус); 5) дети с большим весом. Проведение качественной оценки компонентов тазобедренного сустава плода возможны на 35-40 недели внутриутробного развития.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов возможно использовать как скрининг тест в диагностике патологии тазобедренных суставов. В настоящее время страдают организационные вопросы профилактического осмотра или исследования групп риска новорожденных по заболеваемости опорно-двигательного аппарата, в частности тазобедренных суставов.

По методике R.Graf сканирование тазобедренных суставов производится при положении ребенка на боку с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе на 20-30⁰. Датчик ультразвукового аппарата устанавливается фронтально в проекции большого вертела и под контролем монитора выводится необходимый для исследования срез (Рис. 25).

После проведения визуальной оценки среза и получения его изображения на термобумаге ультразвуковая картина подвергается изучению с использованием угловых показателей (углов a, b, d) (Рис.26,27).

Углы a и d характеризуют степень развития вертлужной впадины, угол b служит оценкой смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости.

После измерения угловых величин выполняется оценка степени диспластических изменений в тазобедренных суставах. Большинство авторов испольует классификцию R. Graf в модификации H. Wiese, R. Schuler. (Рис.28,29)

По этой схеме выделяются следующие типы тазобедренных суставов:

Тип 1А. Нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав. Углы a>60⁰, b<55⁰, d>78⁰.

Тип 1Б. Транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отмечается расширение и укорочение лимбуса, но без децентрации головки.

Тип 2. Больные с задержкой развития тазобедренного сустава. Углы: a= 43-60°, b = 55-77°, d = 66-77°.

Тип 2А. Замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (больные до 3 мес.). Углы: a= 50-51°, b = 70°.

Тип 2Б. У больных после 3 месяцев, такие же угловые показатели, как у типа 2А, рассматриваются как проявление дисплазии сустава, требующего ортопедического лечения.

Тип 2В. больные с небольшой децентрацией головки бедра, выявляемой при проведении функциональных проб.

Тип 3. Тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Углы a<43⁰,b>77⁰, d=44⁰-65⁰.

Тип 3А. Больные без структурных изменений крыши вертлужной впадины.

Тип 3Б. Больные, у которых отмечается повышение эхогенности крыши вертлужной впадины, обусловленные структурной перестройкой хрящевой части крыши.

Тип 4. Тяжелая задержка развития сустава с развитием вывиха.

У данного контингента больных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в надацетобулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетобулярной ямки. Углы: a £ 37⁰, b £ 43⁰.

Все вышеописанные изменения тазобедренных суставов могут иметь двухсторонний характер.

Клинико-рентгенологические признаки:

1. нормальный тазобедренный сустав: клинически - отведение до 70 °, рентгенологически - АИ 26-28°, УЗИ – альфа = 60° или больше, бета < 55°.

2. незрелый тазобедренный сустав: клинически - отведение до 60 °, рентгенологически - АИ 28-32°, УЗИ – альфа = 59-57°, бета = 55-60°.

3. Предвывих: клинически - отведение до 60 - 50°, рентгенологически - АИ 32-34° , УЗИ – альфа < 57°, бета > 60°.

4. Подвывих: клинически - отведение меньше 60 °, рентгенологически - АИ 32-36°, УЗИ – альфа < 43-49°, бета > 77°.

5. Вывих: клинически - ограничение отведения, симптом «щелчка», рентгенологически – децентрация головки бедра, АИ > 36, УЗИ - альфа < 43°, хрящевая часть отсутствует.

Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра

Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет определенные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симптомов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза, клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диагностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующими заболеваниями: патологический вывих бедра, паралитический вывих, врожденная варусная деформация шейки бедренной кости, метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра, артрогрипоз, рахит, эпифизарные дисплазии.