Організаційні заходи

— Ургентний дзвінок та заохочення всього персоналу до допомоги (згідно з локальним протоколом розподілу обов’язків у разі невідкладних станів) (рис. 6).

— Повідомлення відповідального адміністратора.

— Керівник команди (відповідальний акушер­гінеколог або анестезіолог) дає завдання та визначає члена команди, який документує подію.

Авс­реанімація

У разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно (АВС­реанімація). Стан матері — це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плода.

— Дихальні шляхи, дихання, циркуляція!

— Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.

— Запобігання аортокавальній компресії — поворот на 15^о вліво.

— Подача 100% кисню.

Відновлення крововтрати

— Катетеризація 2 периферійних вен (G16, G18) та початок інфузійно­трансфузійної терапії! У разі необхідності — венесекція [9] (виконується акушером­гінекологом) або центральний венозний доступ (виконується анестезіологом).

Забір крові:

— на сумісність;

— загальний аналіз крові;

— приліжковий тест, коагулограма (по можливості).

Приліжковий тест: 2 мл крові з ліктьової вени беруть у невелику суху скляну пробірку (приблизно 10 × 75 мм). Пробірку утримують у стиснутому кулаці для підтримання температури тіла (+ 37 °C). Через 4 хвилини пробірку обережно нахиляють, щоб з’ясувати, чи утворився згорток крові. Потім повторюють це кожну хвилину до моменту формування згустка, коли пробірку можна повністю перевернути дном догори. Реєструють час початку та повного утворення згустка. Відсутність формування згустка через 7 хвилин або наявність м’якого згустка, що розпадається, вказує на можливу недостатність факторів згортання крові.

Після цього пробірку розташовують у штативі й перевертають кожні 30 хвилин. Лізис згустка раніше ніж через 2 години вказує на активацію фібринолізу.

— Замовлення та підготовка до трансфузії 4–6 одиниць еритроцитарної маси. Співвідношення еритроцитарної маси та СЗП має бути 1 : 1.

— Поки очікуємо на препарати крові — інфузія розчину Рінгера (перший літр за 15 хвилин, другий — за 30 хвилин у разі нестабільної гемодинаміки, надалі швидкість інфузії залежить від рівня АТ та пульсу матері. Завдання — забезпечити АТсист > 100 мм рт.ст., пульс < 90).

— У разі крововтрати, що загрожує життю, — розпочати переливання 0­резус­негативної крові (з холодильника відділення).

— Інфузія (трансфузія) обов’язково проводиться через зігрівач!

— Катетеризація сечового міхура.

Знеболювання

Доза та тип анестетика залежать від тяжкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол) (на етапі транспортування та стабілізації стану матері).

Спостереження

— Неінвазивне вимірювання АТ.

— Пульсоксиметрія.

— Оцінка функції нирок: зменшення об’єму менше 30 мл/год потребує особливої увагу.

— Оцінка стану плода (УЗД застосовується для підтвердження внутрішньоутробної загибелі плода).

Внутрішньоутробна загибель плода

— Обговоріть із жінкою план надання допомоги, враховуючи тяжкість кровотечі та стан матері.

— Чим довше плід буде перебувати внутрішньо­утробно — тим більший ризик розвитку ДВЗ.

Кесарів розтин

— Незалежно від стану плода (наявність ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плода) після стабілізації стану матері показано розродження шляхом ургентного кесаревого розтину із загальною анестезією (виняток — ПВНРП у другому періоді пологів).

— При наявності ЧСС плода — неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції (ЧСС має вислуховуватися стетоскопом, при неможливості вислуховування або сумнівності — візуалізація серцевих скорочень за допомого УЗД. Пам’ятайте, запис КТГ може демонструвати ЧСС матері, а не плода!).

— Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.

— З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або карбетоцин, ергометрин, простагландини Е1 та Е2) та вазоконстриктори — терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1 : 2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5–7 хвилин).

— У разі надмірної крововтрати мають застосовуватися компресійні шви, балонна тампонада, покрокова деваскуляризація, екстирпація матки з матковими трубами та лігування внутрішньої клубової артерії.

— У разі розвитку коагулопатії — замісна терапія: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, концентрат фібриногену та тромбоконцентрат (при наявності), застосування препаратів, що заміщують фактори згортання (концентрат протромбінового комплексу та рекомбінантний VIIа­фактор).