Предродовое кровотечение: диагностика, тактика неотложной помощи

Допологова кровотеча (ДК) виникає з 22­го тижння, протягом вагітності й до народження дитини. За даними світової статистики, ДК становить 2–5 %від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. Народження понад 1/5 глибоко недоношених дітей пов’язано з ДК, асоціація ДК із церебральним паралічем може бути пояснена передчасним народженням. Причини ДК включають: передлежання плаценти (20 %, 1 : 200 вагітностей), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40 %, 1 : 100 вагітностей) та кровотечі з вульви, піхви або шийки матки (до 5 %). У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначається як неуточнена ДК (35 %). Причиною допологової кровотечі може бути розрив матки.  

За даними державної статистики, в Україні у 2012 році допологова кровотеча мала місце в 4828 випадках [1]; частота цієї патології становила 0,95 % від усіх пологів, при цьому у 18,7 % випадків вона пов’язана з передлежанням плаценти. Кровотеча в разі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти спостерігається в 0,77 % випадків, тобто 1 випадок на 130 пологів, що збігається зі світовими даними, а в разі передлежання плаценти — 0,18 %, тобто 1 випадок на 568 пологів, що значно нижче від світових даних. Остання цифра може бути пояснена вчасною діагностикою передлежання плаценти в Україні під час вагітності та розродженням вагітних із передлежанням плаценти до початку кровотечі. На рис. 1 наведені дані офіційної статистики щодо поширення ДК по регіонах України. У Харківській, Закарпатській, Житомирській та Луганській областях встановлено найвищі показники ДК, тоді як у Дніпропетровській та Хмельницькій — найнижчі.

Враховуючи, що допологова кровотеча майже в 100 % випадків потребує оперативного розродження, згідно з національним протоколом, ми припустили, що в усіх випадках жінки були розроджені шляхом кесаревого розтину. В середньому частка допологових кровотеч у структурі показань до кесаревого розтину при даному припущенні становила 5,73 % з коливаннями від 3 % у Хмельницькій до 9,42 % у Житомирській області.

Вивчення показань до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину в Донецькій області у 2010 (n = 7119) та у 2012 роках (n = 7603) довело (рис. 3), що в структурі показань допологова кровотеча становила 7,5 % у 2010 та 6,05 % у 2012 році. Передлежання плаценти без кровотечі мало місце в 0,87 % випадків у 2012 та 1,08 %у 2012 році. За даними 2010 року, в 50 % випадків у разі передлежання плаценти розродження проводили з приводу допологової кровотечі, тоді як у половині випадків проводилось планове розродження.

За даними 2012 року встановлено, що частота кровотечі до початку пологів становила 0,72 % пологів, під час пологів — 0,35 % випадків. Окрім того, слід додати 0,19 % випадків, коли з приводу центрального передлежання плаценти розродження було проведено до початку пологів, тобто до початку кровотечі, а також 0,4 % випадків, коли кесарів розтин було проведено з приводу загрози розриву матки або розриву матки, що розпочався.

Кількість випадків з передлежанням або передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти за рік коливалась від 595 у 2010 до 542 — у 2012 році. Якщо до цих даних додати випадки загрози розриву матки або розриву матки, що розпочався (206 у 2010 та 173 у 2012 році), то виявляється, що в Донецькій області близько 700 вагітних (1,6 %) щорічно становлять групу ризику щодо розвитку допологових кровотеч.

З урахуванням можливих ускладнень ДК (табл. 1) надання допомоги при даній патології заслуговує на увагу.

Крім того, протокол надання допомоги в разі допологової кровотечі (№ 676 від 2004 року), що існує сьогодні в Україні, потребує вдосконалення. Перш за все він не відповідає головним вимогам щодо клінічних протоколів, тому що не базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і метааналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних і експериментальних досліджень щодо ефективності та безпечності діагностичних і лікувальних втручань. З урахуванням необхідності вдосконалення допомоги в разі ДК було розроблено даний протокол.

Як прототип надання допомоги в разі допологової кровотечі використано протоколи Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія) «Antepartum haemorrhage (Green­top 63, 2011)» та «Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management (Green­top 27, 2011)». Окрім того, при розробці даного протоколу використано клінічне керівництво Канадського суспільства акушерів та гінекологів (SOGC) «Diagnosis and Management of Placenta Previa (№ 189, 2007)» [2–4].

Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі складається з кількох кроків і включає: невідкладні організаційні заходи, клінічну оцінку ситуації, загальне та лабораторне обстеження, загальні підходи до надання допомоги залежно від величини крововтрати, особливості надання допомоги залежно від причини кровотечі [5–8].

Невідкладні організаційні заходи

— Направлення до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ). Транспортування до найближчого ЗОЗ із можливостями надання реанімаційної допомоги та проведення ургентного оперативного розродження (у положенні жінки на лівому боці!).

— На етапі транспортування — налагодження внутрішньовенної лінії та початок інфузійної терапії (в/в струминно розчин Рінгера до 2 л).

— Повідомлення персоналу ЗОЗ, до якого направлено пацієнтку.

— Госпіталізація до ЗОЗ.

— Повідомлення відповідального лікаря та персоналу, який буде надавати допомогу жінці. Оцінку та допомогу надає мультидисциплінарна команда (акушер­гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).

Клінічна оцінка

— Оцінка загального стану жінки: АТ, пульс, частота дихання, колір шкіри, свідомість.

— Термінова оцінка тяжкості кровотечі та лікування, якого потребує вагітна. Не існує чіткого визначення тяжкості ДК. Величина крововтрати в разі ДК часто недооцінюється. Тому в оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки шоку. Стан плода є важливим індикатором гіповолемії.

З урахуванням світового досвіду величина крововтрати в разі ДК визначається як:

— кровомазання — плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;

— мала кровотеча — кровотрата оцінена до 50 мл, що зупинилась;

— велика кровотеча — крововтрата оцінена від 50 до 1000 мл, що зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;

— масивна кровотеча — крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку незалежно від величини крововтрати;

— повторна ДК — термін застосовується, якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз.

— Оцінка кольору виділень (свіжа або застаріла кров).

— Оцінка анамнезу (при стабільному стані матері проводиться детальне вивчення анамнезу, при непритомному стані жінки — опитування родичів).

Загальне обстеження (проводиться за відсутності масивної кровотечі для визначення причини ДК — рис. 4)

— Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації).

— Положення та передлежання плода, положення передлежачої частини (високе розташування передлежачої частини та/або неправильне положення плода можуть свідчити про передлежання плаценти).

— Пальпація живота (підвищення тонусу матки, локальний біль, скоротлива діяльність).

— УЗД (коли локалізація плаценти не встановлена). УЗД надає можливість встановлення діагнозу передлежання плаценти. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП, має обмежені можливості у визначенні ретроплацентарної гематоми (3/4 випадків ПВНРП не будуть діагностовані при УЗД). ПВНРП — клінічний діагноз.

— Огляд у дзеркалах в умовах операційної (за винятком випадків встановленого передлежання плаценти) для оцінки вигляду шийки матки та її розкриття.

— Ніколи не проводьте вагінальне дослідження при низькому розташуванні плаценти за даними УЗД для запобігання спадкового травмування плаценти та можливої масивної кровотечі!

— У разі неможливості виключення передлежання плаценти (неможливість проведення УЗД), за потреби, вагінальне дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної, підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії (так звана ситуація з подвійним контролем).

— Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопа. Спостереження за станом плода проводять за допомогою КТГ у разі ДК та стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозрішення. КТГ має бути проведена, коли знання стану плода впливає на час та метод родорозрішення. УЗД має бути застосовано для виявлення пульсації серця плода, коли аускультація не дозволяє виявити серцевий ритм плода.