Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ижевская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации

Зав. Кафедрой: к.м.н., доцент

Матвеев А.В.

Преподаватель: асс. Ивашкина Е.В.

Куратор: студентка 512 группы

лечебного факультета Захарова Т.А.

ОБОСНОВАНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

ФИО: Пушин Михаил Григорьевич, 53 года

Диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость.

Ижевск, 2013г

Паспортные данные.

1. ФИО: Пушин Михаил Григорьевич

2. Возраст: 53 года

3. Домашний адрес: ул. Новостроительная 25-96

4. Вес: 70кг

5. Рост: 180см

6. Профессиональные вредности: нет

Предоперационный диагноз.

Основное заболевание: Острая толстокишечная непроходимость.

Осложнение: нет.

Сопутствующее заболевание: нет.

Предполагаемое оперативное вмешательство.

Срединная лапаротомия. Санация брюшной полости.

Жалобы при поступлении.

Поступил в дежурную хирургию 16.09.2013г с жалобами на острые боли в животе, повышение температуры тела до 38 градусов, тошноту, 3-х кратную рвоту, отсутствие стула в течение трех дней.

Развитие заболевания.

Больным себя считает с 13.09.2013 года, когда появились, боли в животе, тошнота, рвота съеденной пищей. 16.09.13 – повышение температуры тела до 38С, отсутствие стула в течение 3-х дней, усиление болей. Вызвал БСМП. Госпитализирован в РКИБ. ОКИ не подтвердилась – направлен в дежурную хирургию.

Вредные привычки: курит с 20 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Переносимость лекарственных препаратов: сульфаниламидные препараты – сыпь.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ.

Операции: Аппендэктомия в 23 года.

Объективные данные.

Общий осмотр больного.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное, сознание ясное. Выражение лица страдальческое. Зрачки среднего размера, округлой формы, симметричные. Реакция на свет живая. Склеры инъецированы. Конъюнктивы физиологической окраски, без изменений. Язык обычной формы, в полости рта расположен симметрично, обложен белым налетом. Сосочки выражены плохо. Задняя стенка глотки физиологической окраски, зубы все свои, полость рта не санирована, протезов нет. Кожные покровы чистые, бледные. Оволосение по мужскому типу. Лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет.

Система дыхания.

Грудная клетка нормостеническая. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки средние по величине, равномерные, симметричные. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы.

Сердечнососудистая система.

Пульс 76 в мин., АД=110/70мм.рт.ст. При осмотре сердечной области деформаций грудной клетки нет, патологических выпячиваний нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на 0,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью – 2см.кв, средний по силе. Ритм правильный. Пульс одинакового наполнения и напряжения, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, по форме и величине не изменен. При аускультации сердца тоны чистые, ритмичные, шумов нет.

Система органов пищеварения.

Язык среднего размера, обычной формы, в полости рта расположен симметрично, обложен белым налетом, сосочки выражены плохо. Зубы все свои, имеются кариозные полости. Десны розового цвета, не кровоточат. Мягкое и твердое небо бледное, патологических изменений не выявлено. Миндалины розового цвета, без налета и гнойных пробок.

Осмотр живота: живот равномерно вздут, симметричный. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен на животе, пигментации, цианотичные участки не выявлены. Наличие перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника не выявлено. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Перистальтика выслушивается. Симптомы Склярова (выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника) и Спасокукоцкого-Вильмса («шум падающей капли») положительны. Перитонеальных симптомов нет.

Система органов мочеотделения.

Мочевой пузырь катетеризован, моча без особенностей.

Данные лабораторных и функциональных методов исследования.

Общий анализ крови от 16.09.13:

Эритроциты —4.32×10¹²/л;

Гемоглобин —125г/л;

Гематокрит — 0.446;

Лейкоциты — 12,9×10⁹/л;

Тромбоциты - 243×10⁹/л;

СОЭ – 16 мм/ч;

Биохимический анализ крови от 16.09.13:

Билирубин общий- 13,4 мкмоль/л;

Общий белок-65г/л

Мочевина -6,0ммоль/л

Креатинин-84,7 ммоль/л

К-3,6 ммоль/л

Na-138 ммоль/л

Cl-96 ммоль/л

Ca-2,6 ммоль\л

pH- 7,38

Анализ крови на сахар от 16.09.13:

4,71 Ммоль/л.

Общий анализ мочи от 16.09.13:

Светло-желтая, слабо-мутная;

Белок – 1+;

Относительная плотность – 1,025.

Эпителий - 0;

Лейкоциты - +;

Эритроциты (неизменённые) - единичные;

Соли - нет.

Рентген брюшной полости от 16.09.13:

На обзорных рентгенограммах брюшной полости малое количество газа в нижних отделах. Определяются чаши Клойбера и складки Керкринга.

Степень операционного риска по Гологорскому В. А.:

Оценка общего состояния больного: больной с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.

Оценка объема и характера операции: средней тяжести операции.

Таким образом, степень операционного риска – 2б.

Степень операционного риска по МНОАР

Оценка общего состояния больного:

1.Общее состояние пациента – средней степени тяжести (соматически здоров, с локализованным хирургическим заболеванием без системных расстройств и сопутствующих заболеваний) – 1 балл;

2.Оценка объема и характера операции: Больному предстоит обширная, продолжительная операция – срединная лапаротомия, санация брюшной полости- 1,5 балла;

3.Оценка характера анестезии: предполагается стандартный вариант комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием нейролептаналгезии и ингаляционных средств анестезии – 1,5 балла;

Таким образом, степень риска III (4,5 балла).

Предполагаемый вид общего обезболивания:

Эндотрахеальный наркоз (с ИВЛ), с нейролептаналгезией; вводный наркоз – кетамин.

Предоперационная подготовка.

Операция носит экстренный характер. Перед операцией по поводу  кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции. Пациент должен быть регидратирован, необходимо также устранить метаболические сдвиги. Состояние нормоволемии достигается с помощью 0, 9 % раствора NaCl. В данном случае не требуются дополнительно калийсодержащие растворы. Выполняется назогастральная зондовая интубация. Достаточно часто возникают вторичные гастриты и аспирация желудочного содержимого. Лабораторные показатели при адекватной предоперационной подготовке должны нормализоваться: натрий > 135 ммоль/л, хлориды > 90 ммоль/л, бикарбонат > 24 ммоль/л и < 30 ммоль/л.

• 0, 9 % раствор NaCl 250,0 + папаверин 2,0 в/в кап;

• Раствор Рингера 500,0 в/в кап;

• Раствор Глюкозы 500,0 в/в кап;

• Вицеф 1,0 в/в стр;

• Трамадол 2,0 в/м при сильных болях;

• Кеторол 1,0 в/м при болях;

• Анальгин 2,0 в/м при болях.

Обычно в премедикацию включают атропин.