Лекции / Лекция 05. Кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровотечение, профилактика инсульта - 2012 год
.pdfКровоизлияние в мозг, субарахноидальное
кровотечение, профилактика инсульта9
!
Геморрагический инсульт9
!
Факторы риска кровоизлияния9
• арт. гипертония!
• пожилой и старческий возраст (амилоидная ангиопатия)!
• наследственная предрасположенность!
• наличие сосудистой мальформации!
• злоупотребление алкоголем, наркомания!
• лечение антикоагулянтами, тромболитиками!
•!заболевания крови (тромбопения, гемофиллия)!
Патогез!
1.Разрыв измененного сосуда (в рез гипертонической или амилоидной ангиопатии) с излитием крови и обр. гематомы!
2.Диапедезное (геморрагическое) пропитывание!
Прорыв крови в субарахноидальное пространство и желудочки мозга. ! Обширное кровоизлияние -> повышение внутричерепного давления и отек ГМ ->
смещение ствола. !
!
Типичные места9
базальные ганглии, зрительный бугор, свол, мозжечок. !
!
Клиника!
• быстрое развитие неврологических синдромов!
• нарушение сознания (в отличие от ишемического инсульта), может сохраняться при небольших кровоизлияниях!
• менингиальные симптомы (из-за диапедеза в желудочки: ригидность мышц шеи, симптом Кернига — не разгибается полностью нога в коленном суставе) и головная боль (могут отсут.)!
• острая головная боль!
•!багровое/синюшное лицо!
Диагноз!
•быстрое развитие нейроваскулярного синдрома!
•наличие факторов риска инсульта!
•визуализация на КТ (желательно, ибо кровь), МРТ!
•люмбальная пункция!
•уточнение:!
•гипертензивное кровоизлияние (60%)!
•амилоидная ангиопатия (старческий возраст)!
•аневризма, артериовенозная мальформация (ангиография, КТ-ангиография)!
!
Трансформация!
кистозная (в отличие от ишемического — кистозная или глиозная). !
!
Течение и исход9
• зависит от локализации и объема, сопутствующих забол. (пневмония, пролежни)!
• в первые 30 дней умирают > 50%, 25% имеют инвалидность, восстановление лучше, чем при ишемическом инсульте!
•!имеют высокий риск повторного инсульта и др. сердечно-сосудистых. !
Лечение!
• если близко к стволу мозга, объем более 40мл, кровоизл в мозжечок — хирургическое (!
•!лекарственное — глюкокортикоиды, !
Субарахноидальное кровоизлияние9
!
• разрыв аневризмы (60-70%), мешотчатая аневризма (чаще в системе внутр. сонной, передней соединительной), артериальная мальформация (редко)!
• наследственная предрасположенность!
• АД, !
• алкоголь, наркомания!
•!осложнения от тромболитиков, антикоагулянтов!
Клиника!
•сильнейшая головная боль, как будто что-то разлилось, кипяток!
•наруш. сознания!
•менингиальные симптомы!
•очаговые симптомы только в случае сочетанного кровоизлияния в мозг или !инфаркте, вызванном спазмом церебральных артерий!
Осложнения!
• спазм церебральных артерий!
• повторное!
•!отек, гидроцефалия!
Диагноз!
• интенсивная головная боль, нарушение сознания!
• подтверждение КТ или люмбальной пункцией0
• консультация нейрохирурга!
•!ангиография церебральных сосудов!
Течение и исход9
• причина, локализация, объем, развитие осложнений (спазм церебральных арт)!
•30 дней умирает 30-50% больных!
•из оставшихся большинство не имеет существенной инвалидности!
•мигренеподобная боль, шум в ухе, совпадающий с пульсом!
•может приводить к нормотензивной гидроцефалии: деменция, нарушение !функций тазовых органов, апраксия ходьбы. !
Дифференцированная терапия9
• хирургическое удаление гематомы (внутримозговое кровоизл)!
• выключение аневризмы из системы кровотока (субарахноидальное)!
•!мониторинг с коррекцией АД, глюкозы...!
Лечение субарахноидального кровоизлияния 9
• нимодипин (блокатор Ca каналов) для профилактики спазмов!
• поднять голову, лед!
•!гиповолея, гемодилюция!
После инсульта9
• профилактика повторного!
•!лечение последствий: леч. гимнастика, логопедич., социальная адаптация!
Вторичная профилактика9
• отказ от курения, алкоголя, рац. питание, достаточная физ. нагурзка!
• нормализация АД!
• ТИА или некардиоэмболический инсульт: антитромбоцитарные (аспирин, клопидогрел, агренокс)!
• каротидная эндартэроктомия, стентирование: статины!
•!кардиоэмболический инсульт: непрямые антикоагулянты (варфарин) !