Лекция "Специфические воспалительные заболевания женских половых органов"

 По данным ВОЗ, воспалительные заболевания женских половых органов составляют 65%  от всей гинекологической патологии. Основной особенностью специфических воспалительных заболеваний является то, что ими все чаще страдают молодые женщины до 25-30, еще не выполнившие свою репродуктивную функцию. Особенно опасно инфицирование молодых женщин вирусами, так как они приводят к развитию рака шейки матки, инфицированию плода, патологии новорожденных, в том числе детскому церебральному параличу.

Кроме того, в большинстве случаев инфекции половых путей имеют смешанный характер, то есть вызваны ассоциацией микроорганизмов.

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея очень часто приводит к женскому и мужскому бесплодию, являясь наиболее агрессивной инфекцией, влияющей на репродуктивный прогноз. 

Гонококки –это диплококки, имеющие вид кофейных зерен и окрашивающиеся по Граму в красный цвет (грамотрицательные). Располагаются они внутриклеточно, что отличает их от других, непатогенных, нейссерий.  Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания.

Пути заражения.

Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин — 25–50%.

Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек.

Возможность внутриутробного инфицирования не доказана.

Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков. Lформы — шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных — гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Гонококки способны также вызывать гонорейный эндокардит и менингит, а также пельвиоперитонит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

Гонорея разделяется на свежую (длительность менее 2 месяцев), которая в свою очередь делится наострую, подострую и торпидную (малосимптомную) и хроническую гонорею (длительность более 2 месяцев или неустановленной давности).

Клиническая картина. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуютменструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, поэтому основным методом диагностики является бакпосев на кровяной агар с последующей бактериоскопией выросших колоний.

Особое место в диагностике отводится провокации, которая позволяет выявить стертые формы заболевания.

Виды провокации:

1.     химическая – смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала раствором 0,25% нитрата серебра  

2.     биологическая – внутримышечное введение пирогенала, продигиозана, гоновакцины

3.     термическая – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней физическими факторами – диатермия, озокерит

4.     механическая – массаж уретры через заднюю стенку

5.     алиментарная – принятие острой или соленой пищи, слабого алкоголя (пиво)

6.     физиологическая – менструация.

Лечение гонореи. Проводится в условиях специализированного стационара.

Основные группы препаратов:

1.     Пенициллины

2.     Цефалоспорины

3.     аминогликозиды

4.     макролиды

5.     фторхинолоны

Лечение обязательно сочетается с препаратами имидазольной группы.

При острой гонорее проводится инфузионная, десенсибилизирующая терапия, профилактика развития кандидоза.

При хроническом течении гонореи лечение начинают с введения гоновакцины или пирогенала, добиваясь обострения процесса. Начинают введение с 25-50 ЕД пирогенала, повышая ее через день еще на 25-50 единиц. Добиваются повышения температуры до 38°С, затем начинают антибактериальную терапию.

Местное лечение гонореи раствором протаргола показано только при ее хроническом течении. При свежей гонорее местная терапия противопоказана, так как ведет к генерализации процесса.

Лечение гонорейного пельвиоперитонита при отсутствии гнойных мешотчатых образований в маточных трубах – консервативное! Показанием для операции является наличие пиосальпинкса и  пиовара.

Критерии излеченности – при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-4 день менструального цикла в течение 3 циклов пациентка может быть снята с учета.

Трихомониаз - специфический воспалительный процесс в урогенитальном тракте. Возбудитель — одноклеточное простейшее трихомонада (Trichomonas vaginalis), относящееся к классу жгутиковых. В организме человека живут 3 вида трихомонад – влагалищная, кишечная и ротовая. Заражение происходит преимущественно половым путем, но возможен и бытовой путь при пользовании общим бельем и постелью.

В мире трихомониазом заболевает 170 млн. человек ежегодно.

Основным местом паразитирования трихомонад является влагалище, реже – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки бартолиниевых желез, слизитая оболочка цервикального канала, придатки матки. У мужчин трихомонады обитают в предстательной железе и семенных пузырьках. Различают острую, подострую и хроническую формы трихомонадного кольпита.

Клиника – зуд, наличие пенистых гнойных белей, покраснение и отек слизистой.

Диагностика – бактериоскопическое исследование, при котором обнаруживают грушевидные клетки с удлиненным ядром и жгутиком. Однако очень часто, особенно  после предшествующего лечения метронидазолом, которое проводится и по поводу другой патологии (хронический гастрит, розовые угри и т.д.)   трихомонады теряют свою классическую форму и могут быть спутаны с эпителиальными клетками.  

Поэтому для исключения трихомониаза необходимо использование дополнительных методов диагностики – люминесцентной микроскопии, иммуноферментного анализа и ПЦР. При многоочаговости поражения необходимо тщательно обследовать больных на наличие гонореи. Сочетание гонореи и трихомониаза опасно по двум причинам:

 1.) гонорея находится внутри трихомонады, поэтому на нее практически не действуют антибиотики.

2.) трихомониаз способствует более быстрой восходящей инфекции при гонорее из-за большей подвижности трихомонад вследствие наличия у них жгутиков.

Лечение. Трихомониаз тяжелее вылечить у мужчин, так как у них часто возникают рецидивы из-за персистенции трихомонад в простате, куда очень плохо проникают антибиотики. Необходимо лечить женщину и ее полового партнера, в период лечения необходимо воздерживаться от половых контактов и  алкоголя. К противо трихомонадным средствам относятся препараты группы имидазола – метронидазол, трихопол, клион, метрогил,  флагил, тинидазол, атрикан, тиберал.

Местно назначают свечи, в состав которых входит метронидазол – макмирор, клион-Д, неопенотран, гиналгин, тержинан.

Для лучшего проникновения антибиотиков в ткани назначают ферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим, химотрипсин).

Для повышения эффективности лечения, особенно в случаях хронического трихомониаза, неподдающегося консервативной терапии,  назначают вакцину солкотриховак, которая представляет собой .

Хламидиоз – инфекция,  возбудителем которой является микроорганизм Chlamydia trachomatis.

Этиология и таксономия хламидий.

Возбудители хламидиоза входят в семейство Chlamydiaceae, в котором, согласно современной таксономии, выделяют  род Chlamydia, включающий 3 вида – С. trachomatis (возбудитель хламидиоза, конъюнктивитов и пневмонии у новорожденных, синдрома Рейтера (серовары D-K),  венерической лимфогранулемы (серовары L1, L2 и L3), а также трахомы (серовары A-C)), а также  C. suisи С. muridarum,  вызывающие сходную патологию у свиней и грызунов. К роду Chlamydophyla относятся C.pneumoniae (возбудитель пневмонии), C. psitacci (возбудитель орнитоза),  а также возбудителей зоонозов C. pecorum, C. abortus, C. caviae и C. felis.

Так как хламидии поражают цилиндрический эпителий, клинически он может протекать в виде уретрита, эндоцервицита, бартолинита, эндометрита, сальпингита и т.д. Наиболее типичным поражением для хламидиоза является образование крупных эрозий шейки матки. Хламидиоз также является второй после гонореи  причиной трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности, так как вызывает спаечный процесс в маточных трубах. Хламидиоз является причиной развития синдрома Рейтера, который представляет собой аутоиммунное заболевание с триадой симптомов – реактивный артрит крупных суставов, уретрит и конъюнктивит. Поражает он преимущественно людей молодого возраста.

Во время беременности хламидиоз приводит к выкидышам и преждевременным родам, развитию внутриутробного инфицирования и вследствие этого – фетоплацентарной недостаточности. У новорожденных хламидиоз вызывает тяжелую патологию, которая иногда заканчивается летальным исходом – хламидийную пневмонию, конъюнктивит,  менингоэнцефалит и сепсис. Поэтому выявление и лечение хламидиоза играет важную роль в профилактике репродуктивных потерь. По статистике, в тех регионах, где осуществляется скрининг на хламидиоз у беременных и его обязательное лечение во время беременности, в частности, в нашей области, на протяжении многих лет смертность новорожденных от хламидийного менингоэнцефалита равна нолю, а летальность от хламидийной пневмонии – казуистические случаи.

Этиология. Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии, имеющие клеточную стенку, которые способны размножаться только внутриклеточно в цилиндрическом эпителии. Цикл развития хламидий составляет 3 суток. Источник заражения – больной человек.

     Пути заражения: половой, трансплацентарный, неполовой (через загрязненные предметы).

Попадая в клетку, хламидии образуют ретикулярные тела, а затем, когда клетка разрушается – элементарные тела, заражающие другие клетки.

Клиника. Первичной формой заболевния при хламидиозе является цервицит, который может протекать бессимптомно. Часто хламидии являются причиной возникновения псевдоэрозий шейки матки, а также спаечного процесса в маточных трубах.

Достаточно часто встречается также хламидийный уретрит.