Желудочно-кишечный тракт и печень

Повышение внутрибрюшного давления снижает кровоток в мезентериальных артериях, печени и интерстинальный кровоток (рис. 2, 3) со снижением перфузии желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки (Sugrue M., 1998; Schein M., 1995; Malbrain, 2000). Снижение внутрислизистой рН (pHi) у пациентов с ВБГ обнаружили при проспективном исследовании желудочной тонометрии, что предполагает ише­мию. Низкое pHi (менее 7.32) в 11.3 раз чаще встречается у пациентов с ВБГ (более 20 мм рт.ст.) (Sugrue M., 1996). Кроме того, отмечено снижения тока лимфы в грудном лимфатическом протоке, что свидетельствует об ухудшении дре­нирования органов ЖКТ и вместе с компрессией венозных сосудов брюшной полости ведет к усилению отека и возникновению «замкнутого круга». В эксперименте Diebel et al. (1997) обна­ружил бактериальную транслокацию преиму­щественно в мезентериальные лимфатические узлы после 60 мин ВБГ в 25 мм рт.ст. и снижение мезентериального кровотокадо 63% от исходногоуровня. Снижение мезентериального кровотока и нарушение барьерной функции может обусловить транслокацию микроорганизмов из кишечника с последующим развитием сепсиса и СПОИ.

Система дыхания

ВБД прямо передается на грудную клетку при смещении диафрагмы с компрессией паренхимы легких с отрицательным влиянием на паренхиму легких, механику дыхания и газо­обмен (табл. 3, 4). Компрессия легочной парен­химы приводит к ателектазированию и усилению внутрилегочного шунтирования. В эксперименте даже относительно небольшая ВБГ (15 мм рт. ст.) приводила к значительному ателектазированию, особенно в базальных отделах легких с редукцией объема легких на 30%. Количество ателектазов уменьшалось при повышении объема (и давления) в дыхательном контуре. Положи­тельный эффект может приносить обратное положение Транделенбурга. ВБГ также изменяет кривую давление-объем, точка перегиба кривой (inflection point) скорее отражает механические свойства грудной клетки, чем легких. ВБГ изменяет функцию дыхания при спонтанном и вспомогательном дыхании; объем легких и оксигенация снижается, в то время как работа дыхания увеличивается в послеоперационном периоде,особенно у тучных пациентов.

Брюшная стенка

Стенки брюшной обладает ограниченным комплаенсом, после периода компенсации она больше не служит буфером и сравнительно небольшое увеличение внутрибрюшного объема приводит к значительному прогрессированию ВБГ. На рис. 4 показаны данные Barriers (1985) о взаимоотношении ВБД и комплаенса брюшной стенки. Негативное влияние ВБГ проявляется снижением кровотока влагалища прямой мышцы живота, ухудшением заживления операционной раны и большей вероятностью возникновения послеоперационных грыж (Diebel et al., 1992).

Диагностика, методы и еднниды измерения ВБД

Клинически абдоминальная гипертензия с увеличением живота и напряжением передней брюшной стенки может проявляться поверх­ностным дыханием, тахипноэ; высоким стоянием диафрагмы, снижением мочеобразования, повышением центрального венозного давления. У интубированных пациентов может понадобиться повышенное вентиляционное давление для нормализации показателей дыхательной функции. Kirkpatrick et al. (2000) провели оценку значи­мости клинического абдоминального обсле­дования для диагностики ВБГ у пациентов с тупой травмой. При этом ВБГ более 10 мм рт.ст, определяемая трансвезикальным методом, за период исследования диагностировалось у 50% пациентов (чувствительность 40%, специ­фичность 94%, положительная предсказательная ценность 76%, отрицательная предсказательная ценность 77% и точность 77%). По сравнению с методом измерения посредством мочевого катетера, клиническое исследование показало плохую чувствительность и точность при ВБГ. Авторы сделали выводы о необходимости выпол­нения рутинного измерения ВБД внутрипу-зырным методом у пациентов с факторами риска.

Для измерения внутрибрюшного давления используют прямые и непрямые методы. Прямой метод чаще применяют в эксперименте с наличием внутрибрюшного катетера соеди­ненного с трансдуктором (Richardson, 1976;

Diamant, 1978; Lacey, 1987). Иногда применяют эластическую емкость, помещенную в брюшную полость для моделирования и измерения ВБД. Во время лапароскопических операций автомати­ческий нагнетатель газа позволяет постоянно осуществлять мониторирование ВБД.

В клинической практике чаще используют непрямые методы: измерение давления в под-диафрагмальной части нижней полой вены через катетер, интра-, трансгастральные или трансвези-кальный методы. В экспериментальном исследо­вании различных методов непрямого измерения ВБД (Lacey et. al., 1987) обнаружили хорошую корреляцию между внутрипузырным давлением. давлением в нижней полой вене и прямым внутрибрюшным измерением, но не с внутри-желудочным, давлением в бедренной вене, пря­мой кишке. В другом исследовании давление в прямой кишке хорошо коррелирует с прямым измерением (Shafik, 1991).

Измерение ВБД через катетер Фолея. установленный в мочевой пузырь, является про­стым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как метод выбора или "золотой стандарт" измерения ВБД в ОИТ (Iberti, 1989; Kron, 1984). Мочевой пузырь служит пас­сивной диафрагмой, и внутрипузырное давление не повышается при объеме 50-100 мл. Так как большинство пациентов в ОИТ имеют уста­новленные катетеры, интравезикально вводится 50-100 мл стерильного изотонического раствора. Дренажная трубка присоединяется к катетеру и после заполнения пережимается зажимом. Игла 16G устанавливается в аспирационный порт катетера и подсоединяется к водному манометру или к электронному преобразователю. За нулевую точку принимается лобковый симфиз. Иногда между катетером и дренажной трубкой для удоб­ства устанавливают Т-образный переходник. Из­менение давления при надавливании на перед­нюю брюшную стенку и во время дыхательных движений подтверждают правильность изме­рения. В нашей клинике мы измеряли ВБД путем введения пациенту в положении лежа через катетер Фолея 100 мл стерильного физио­логического раствора, для визуализации окрашен­ного индигокармином. Катетер присоединяли к гранулированной стеклянной трубке (аппарат Вальдмана, Рива-Роччи), устанавливали нулевую отметку вертикального колена на уровне лобко­вого сочленения (Рощин Г.Г., 2000). Yol et al. (1998), сравнивая внутрнпузырное и прямое внурибрюшное давление при лапароскопической холецистэктомии, обнаружил хорошую корре­ляцию между двумя измерениями. В аналогичном исследовании Johna S. ct al. (1999) пришли к выводу, что внутрипузырное давление не отра­жает реальное ВБД, хотя сами авторы признают некоторые недостатки дизайна исследования. В недавнем исследовании Fusco et al. (2001) обна­ружили высокую корреляцию между внутри-пузырным и ВБД во время лапароскопических процедур и определили оптимальное количество вводимой внутрипузырно жидкости в 50мл.

Существует потенциальная возможность контаминации мочевого пузыря, а спазмирован-ный или дегенеративно измененный мочевой пу­зырь может обусловить погрешности в измере­нии.

При невозможности применения вышеопи­санного метода (отсутствие показаний к уста­новке катетера; травма, инфекция, внутритазовая гематома или отсутствие мочевого пузыря) возможно измерение путем введения 50-100 мл воды в желудок через назо- или орогастральный зонд или гастростому (Collee G.G., 1993; Fietsam R., 1989; Sugrue M., 1994). Проксимальный конец трубки располагается вертикально, за нулевую отметку принимают лобковый симфиз или среднюю подмышечную линию. Описано использование гастрального баллона зонда для тонометрического исследования в роли датчика, заполненного 2-3 мл воздуха или воды. При сравнении трех методов: через мочевой катетер ("золотой стандарт"), через назогастральный зонд и через баллон тонометрического катетера обнаружена хорошая корреляция между тремя методами (Debaveye Y., 2000).

По системе СИ предложено использовать Паскаль как стандартную единицу измерения дав­ления, но в клинической практике традиционно широко используются мм рт.ст. или см вод.ст, В принципе можно использовать любые единицы, главное в каждом случае применять одну единицу измерения:

1 мм рт.ст. примерно равен 1.36 см вод.ст. или ,j->-> Па 1 см вод.ст - 0.74 мм рт.ст.

Наряду с цифровыми значениями ВБД, предложен показатель абдоминального перфу-зионного давления (АПД), которое определяют как разницу между средним артериальным давле­нием и внутрибрюшным давлением. В 2000 г. Cheatham M.L. показал, что АПД является луч­шим прогностическим показателем выжива­емости по сравнению со средним АД и внутри-пузырным давлением у пациентов с ВБГ и АКС. Анализ множественной регрессии продемон­стрировал превосходство АПД в прогно­зировании осложнений, исхода по сравнению с такими показателями, как артериальное рН, дефицит оснований, артериальный лактат и почасовый диурез.

Важна также информированность и насто­роженность врачей о возможном возникновении АКС, так как при инструментальных методах могут обнаруживаться косвенные признаки АКС. Например, при компьютерно-томографическом исследовании пациентов с АКС можно выявить напряженную инфильтрацию ретроперитонеума. внешнюю компрессию нижней полой вены ретро-пернтонеальным кровоизлиянием или экссудатом. увеличение брюшной полости с повышением со­отношения переднезаднего к поперечному диа­метрам. Прямая компрессия и смещение почек. утолщение стенки кишечника и билатеральное паховое выпячивание также обнаруживалось v пациентов с АКС (Pickhardt PJ., 1999).