2. Медико-биологические данные о семье

2.1. Генеалогический медицинский анамнез

Болезни в анамнезе у родственников	Распределение членов семьи за семейными связками
Мужская линия	Отец	Иметь	Сыновья	Дочери	Зять	Невест-ка	Внучки	Внуки
Женская линия
Онкологические
Психические
Болезни крови
Сахарный диабет
Сердечно-сосудистые болезни
Врожденные пороки
Наследственные болезни

2.2.Стан здоровье членов семьи

Хронические и инфекционные болезни среди членов семьи на момент заполнения паспорта(отметить, кто болел, какими заболеваниями, с какого года)

Член семьи	Название болезни	Класс по МКБ - 10	С какого года

2.3.Валеологический портрет семьи (заполняется ежегодно)

2.3.1.Санитарная культура семьи : низкая; отдельные отклонения; нормальная

___________________________________________________________________________

2.3.2.Употребление в семье алкоголя : да; нет; систематически; эпизодически; все члены семи или отдельные -кто _________________________________________________________________

2.3.3.Отношение членов семьи к табакокурению: курит; не курит; все члены семьи или отдельные - кто _________________________________________________________________

2.3.4.Случаи токсикомании, наркомании __________________________________________

2.3.5.Дефекты ассортимента питания _________________________________________

2.3.6.Преимущественный характер труда членов семьи : физический; умственный; смешанный ___________________________________________________________________________

2.3.7.Есть ли вредные условия труда у членов семьи : да; нет; отметить, у кого и какие ___________________________________________________________________________

2.3.8.Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (отметить, какие)_________________________

2.3.9.Психологический климат в семье: здоровый; нездоровый

2.3.10.Оценка отношения семьи к своему здоровью: ответственная; безответственная (у всех членов семьи или в отдельных; отметить, у каких)______________________________________

2.3.11.Общая характеристика образа жизни семьи : здоровый; нездоровый (у всех членов семьи или у отдельных; отметить, у каких)____________________________________________