Первый Московский государственный медицинский университет

им. И. М. Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Оценки за курацию больного
Оценка за тесты
Средний балл за семестр
Общий балл
Темы пропущенных лекций

Москва 2011

Общие сведения о больном.

Ф.И.О. –

Возраст – 65 лет

Образование – среднее

Пенсионерка.Инвалид 2 группы

Место жительства – г. Москва

Дата поступления – 11 февраля 2011 года

Диагноз направившего учреждения – рожа левой и правой нижней конечности

Жалобы на момент курации:

• На боль, чувство распирания в левой и правой нижней конечности,

• На покраснение,отек обеих голеней,

• На слабость, недомогание, головную боль.

История заболевания:

Считает себя больной с 7 февраля 2011 года, когда поднялась температура до

39 ^о С ,появилась головная боль и покраснение , чувство распирания левой голени. Больная использовала стрептомицин без положительного эффекта.10 февраля пациентка обратилась в поликлинику ,где был поставлен диагноз буллезно-геморрагическая рожа левой голени и больная была госпитализирована в инфекционную больницу №2.

Больная страдает рожей с 10 лет.ежегодно 2 раза в год, последний рецидив ноябрь 2010 год.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом и простудными заболеваниями в течение недели до болезни отрицает.

Перенесенные заболевания – ангины, частые простудные заболевания.

Наличие лимфовенозной недостаточности.

Считает себя больной с 10 лет,когда впревые возникла рожа левой голени. Пациентка связывает возникновение заболевания со стрессом, полученным в результате сильного ожога головы и ног в раннем возрасте.

Росла и развивалась нормально. Проживает в отдельной квартире с централизованным водоснабжением вместе с дочерью . Питается регулярно,в основном домашней, термически обработанной пищей.

За пределы РФ за последний год не выезжала.с Животными и птицами не контактировала. Укусов клещей не было. Оперативных вмешательств,гемотрансфузий за последний год не проводилось.

Наркотических и психостимулирующих веществ не употребляет.

История жизни:

Росла и развивалась нормально. Образование среднее.

Перенесенные заболевания – ангины, частые простудные заболевания.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа с 2003 года,АГ 2 степени

Операции – аппендэктомия .

Наследственность: генетическую предрасположенность к роже отрицает.

Аллергологический анамнез: пенециллин, цефазолин

Вредные привычки: отрицает.

Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет.

Status praesens:

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое.

Рост –166 см., вес – 70 кг.

Температура тела – 37,4*С

Кожа и слизистые оболочки (вне очага): цвет кожи и видимых слизистых розовый, на ногах очаги гиперпигментации чередующиеся с очагами гипопигментации. Эластичность кожи нормальная. Кожные покровы на нижних конечностях сухие. Тип оволосения женский. Рост волос уменьшен на нижних конечностях. Ногти на ногах изменены по типу онихомикоза.

Подкожная клетчатка (вне очага): развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система (вне очага): жалоб нет. Лимфатические узлы не пальпируются .

Мышечная система: жалоб нет. Развитие мышечной системы умеренное; тонус мышц нормальный; мышечная сила нормальная. Болезненности при движении и пальпации нет.

Костная система: жалоб нет. Конфигурация суставов нормальная. Болезненности при пальпации нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвига отрицательные.