Переломы дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени

Переломы мыщелков бедра встречаются значительно реже переломов мыщелков большеберцовой кости. Это соотношение, по данным разных авторов, колеблется от 1:3 до 1:8. Часто встречается сочетание этих переломов с повреждениями менисков и связок коленного сустава.

Анатомо-физиологические особенности. Даже если линия перелома проходит вне коленного сустава, все равно повреждаются: мягкие ткани, капсула сустава, четырехглавая мышца бедра, собственная связка надколенника (разгибательный аппарат коленного сустава), могут отмечаться разрывы верхнего заворота. Смещение костных отломков кзади при надмыщелковом переломе бедра типично из-за сокращения икроножной мышцы (рис. 15), что создает опасность сдавления или повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка. При переломах проксимального отдела малоберцовой кости вероятно повреждение малоберцового нерва.

Механизм повреждений сводится к следующим видам: прямой удар, падение на согнутое колено (прямой механизм) и падение с высоты на прямые ноги или с боковым подворотом голени (непрямой механизм).

Классификация.

1. Переломы дистального отдела бедра:

1. Надмышелковый перелом бедра,

2. Изолированный перелом одного мыщелка:

• латерального

• медиального

3. Межмыщелковый перелом бедра:

- Т – образный

• V – образный.

II. Проксимальный отдел голени:

- Изолированный перелом одного мыщелка

• медиального

• латерального

- Межмыщельковый перелом

• Т – образный

• V – образный

По наличию смещения;

• без смещения

• со смещением

• импрессионный

Диагностика. Сразу после травмы возникают боли, которые носят локальный характер, отек, ограничение движений в коленном суставе. При переломах мыщелков со смещением или импрессии возможна деформация оси нижней конечности. При переломе медиального мыщелка отмечается варусная деформация конечности, при переломе латерального мыщелка -вальгусная деформация конечности. Важно определить состояние кровоснабжения и иннервации дистальных отделов конечности (наиболее вероятны повреждения подколенной артерии и малоберцового нерва), в сомнительных случаях выполняют ангиографию. Изменение абсолютной длины конечности может отсутствовать или быть незначительным. Часто имеют место сопутствующие повреждения менисков и связок коленного сустава, однако их выявление в остром периоде затруднительно. При внутрисуставных повреждениях определяется гемартроз, в пунктате – примесь капелек жира.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях в большинстве случаев помогают установить окончательный диагноз. При переломах без смещения в сомнительных случаях исследование дополняют компьютерной томографией, а при отсутствии такой возможности рентгенограммы повторяют через 4 – 5 дней (для выявления зоны резорбции костной ткани в месте возможного перелома).

Догоспитальная помощь заключается в шинировании нижней конечности от ягодичной складки до пальцев стопы и общей анальгетической терапии. Недопустимы попытки устранения деформации из-за опасности дополнительных повреждений смещаемыми костными отломками.

Лечение. Лечение внутрисуставных переломов большеберцовой кости мало чем отличается от лечения переломов нижнего эпифиза бедра. Как и при последних, необходимо спустя 8-10 ч после перелома произвести пункцию сустава с целью удаления излившейся крови, добиться хорошего сопоставления отломков и приступить к ранним движениям в суставе.

В основу лечения переломов мыщелков большеберцовой кости и бедра должны быть положены следующие основные принципы:

1. раннее репонирование отломков с обязательным достижением конгруэнтности суставных поверхностей;

2. прочная фиксация отломков до момента их сращения;

3. разработка движений в суставе в ранние сроки, применение физиотерапии и массажа;

4. разрешение нагружать конечность только после полного сращения перелома

При переломах одного и обоих мыщелков без смещения отломков из коленного сустава пункцией удаляют кровь и вводят в сустав 40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ягодичной складки до кончиков пальцев. Гипсовую повязку снимают через 4 недели. Ходьба на костылях с нагрузкой на ногу разрешается через 3-4 месяца.

При переломах одного из мыщелков со смещением отломков возможно консервативное лечение в виде одномоментной репозиции.

Последняя производится под внутрикостным обезболиванием следующим образом. При переломе наружного мыщелка один из вправляющих, обхватив руками область лодыжек, смещает выпрямленную в коленном суставе голень кнутри, устраняя тем самым вальгусную деформацию. Второй вправляющий, обхватив руками коленный сустав пострадавшего, противодействует первому вправляющему, смещая колено кнаружи. При переломе внутреннего мыщелка вправление производится тягой в обратном направлении. Успех при одномоментном вправлении может быть получен лишь при условии, если соответствующая боковая связка колена не разорвана, так как при выведении голени из вальгусного или варусного положения сместившийся мыщелок может быть поставлен на место только при натяжении связки. Далее накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до пальцев стопы с небольшой вальгусной деформацией (при переломе внутреннего мыщелка бедра или большеберцовой кости) и варусной – при повреждении наружного.

Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 6 недель. Полная нагрузка на ногу разрешается через 2,5-3 месяца после перелома. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 месяцев.

Переломы одного или обоих мыщелков со смещением, если не удалась одномоментная репозиция, следует лечить скелетным вытяжением за пяточную кость или за надлодыжечную область с грузом в 7-9 кг. Кровь из сустава извлекается пункцией.

Устранив смещение отломков по длине, приступают к устранению смещения по ширине – сдавление ладонями обоих мыщелков или боковыми тягами. После устранения всех видов смещения на область коленного сустава накладывают гипсовый тутор. Через 15 дней уменьшают груз до 5-7 кг, а через полмесяца вытяжение и гипсовый тутор снимают и приступают к разработке движений в коленном суставе.

Через 3 месяца разрешается постепенно увеличивающаяся нагрузка на ногу. Трудоспособность восстанавливается также через 3,5-5 месяцев.

При невозможности устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении, что является абсолютно необходимым при переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости для предупреждения раннего развития деформирующего артроза сустава, благоприятный функциональный результат можно получить только оперативным сопоставлением отломков с последующим остеосинтезом (болтом, пластинкой, винтами) и иммобилизацией гипсовой повязкой.

Для достижения хороших результатов необходимо соблюдать общие принципы лечения около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.

1. Главная задача – точное анатомическое восстановление суставных поверхностей, сохранение двигательной и опорной функций сустава.

2. Большое значение имеют ранняя диагностика (МРТ, диагностическая артроскопия) и своевременно предпринятое адекватное лечение сопутствующих повреждений коленного сустава (менисков, связок).

3. Для всех повреждений необходимо выполнение анестезии области перелома (при внутрисуставных повреждениях – введение 20,0 мл 2 % новокаина в полость сустава после эвакуации крови).

4. Неблагоприятными следует признать методы лечения, связанные с длительной (свыше 4 – 6 нед) иммобилизацией, приводящей к существенному ограничению объема движений в постиммобилизационном периоде. Склерозирование поврежденных мягких тканей может привести к развитию стойких контрактур.

5. Консервативное лечение с помощью внешних фиксирующих повязок в большинстве случаев показано лишь при переломах без смещения. Предпочтение при этом следует отдать фиксации с помощью шарнирных ортезов, которые позволяют начать ранние движения в коленном суставе.

6. Скелетное вытяжение редко приводит к удовлетворительной репозиции отломков и выполняет, как правило, лишь вспомогательную роль в качестве средства временной иммобилизации до спадения отека или в процессе предоперационной подготовки. При околосуставных переломах вытяжение осуществляют при слегка согнутой (до 7–10°) или полностью распрямленной в коленном суставе ноге. Ведение больного на стандартной шине Беллера может привести к увеличению смещения отломков, так как область перелома приходится на изгиб шины.

7. Цель оперативного лечения – достижение достаточно прочной фиксации, позволяющей отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и разрешить раннюю функциональную нагрузку.

8. Для достижения стабильного остеосинтеза используют погружные фиксаторы (угловые и лапчатые пластины, пластины с угловой стабильностью, спонгиозные винты, динамический мыщелковый винт DCS и др.), а также аппараты внешней фиксации (стержневые, спицевые или их комбинация).

Оптимальным оперативным лечением для надмыщелковых переломов (когда мыщелки бедра не повреждены) является остеосинтез Г-образной балкой, пластиной с угловой стабильностью или системой DCS (рис.16, а). Такой вариант остеосинтеза позволяет начать движения в коленном суставе уже через 2 – 3 дня после операции, а при фиксации DCS – разрешить дозированную нагрузку на оперированную ногу через 7–10 дней.

При переломах мыщелков бедра без смещения возможно консервативное лечение с фиксацией гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение в сторону, противоположную сломанному мыщелку) и сгибанием в коленном суставе на 5° с последующей разработкой движений в шарнирном ортезе (через 3 – 4 нед). Однако, если нарушена конгруэнтность суставных поверхностей и закрытой репозиции достигнуть не удается, необходимо оперативное лечение. Обычно достаточно фиксации сломанного фрагмента спонгиозными стягивающими винтами (рис.16, б).

Лечение внутрисуставных полных переломов дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости. Эти переломы нестабильны, даже при начальном отсутствии смещения (что бывает редко) оно возможно впоследствии, несмотря на внешнюю иммобилизацию. При переломах со смещением оперативное лечение абсолютно показано. Возможно применение фиксаторов DCS, специальных опорных пластин + спонгиозные винты (рис. 16, в), комбинации остеосинтезов (рис. 16, г).

Оперативное лечение импрессионных переломов бедра и большеберцовой кости состоит в «поднятии» вдавленного участка с последующей фиксацией винтами. При наличии дефекта губчатой кости под поврежденным местом необходима пластика аутокостью (крылом подвздошной кости), фиксация винтами (рис.16, д).

Осложнения. При внутрисуставных переломах травмируется суставной хрящ, что в дальнейшем приводит к прогрессированию посттравматического деформирующего остеоартроза, формированию обширных зон хондромаляции с дегенеративно-некротическими изменениями хрящевой ткани. При неполноценном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей эти процессы существенно ускоряются. Также к прогрессированию деформирующего остеоартроза приводят недиагностированные повреждения менисков, связок коленного сустава.

Всем пациентам с внутрисуставными переломами в реабилитационном периоде необходимы профилактика и лечение посттравматического деформирующего остеоартроза.

Длительная иммобилизация коленного сустава при внутри- и околосуставных переломах гарантированно приводит к формированию стойких контрактур. Для их профилактики необходимо, во-первых, при выборе лечебной тактики предпочесть варианты стабильного остеосинтеза (без необходимости дополнительной внешней фиксации в послеоперационном периоде), во-вторых, стремиться не позже чем через 3 – 4 нед разрабатывать движения в коленном суставе (шарнирные ортезы, а также аппараты внешней фиксации с шарнирным соединением помогают такой разработке, не нарушая иммобилизации).