Повреждения крестообразных связок

Повреждение передней крестообразной связки наблюдается часто, а задней – исключительно редко. Изолированные повреждения передней крестообразной связки наблюдается значительно реже, чем сочетанные.

Для разрыва передней крестообразной связки характерна типичная клиническая картина острого внутрисуставного повреждения: боль, кровоизлияние в сустав, резкое нарушение функции, т.е. картина, специфичная не только для этого повреждения.

Объективное клиническое обследование заключается в определении величины патологического пассивного смещения голени.

При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «переднего выдвижного ящика», при повреждении ЗКС – симптом «заднего выдвижного ящика»: ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой фиксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади (рис. 12, а, б).

Проведение функциональных тестов для определения вида и степени нестабильности сустава затруднено из-за болевого синдрома и гемартроза. Следует помнить также и о возможном наличии внутрисуставных переломов, при которых проверка функциональных тестов противопоказана.

Проверку связок необходимо проводить на обоих коленных суставах, чтоб оценить поврежденный сустав со здоровым.

Проверка степени нестабильности коленного сустава выполняется только после рентгенологического исследования и исключения переломов костей, входящих в состав сустава.

Достаточно объективно подтвердить или опровергнуть диагноз повреждения связок коленного сустава в остром периоде можно с помощью МРТ или артроскопии.

Гораздо более информативным является клиническое обследование, проводимое в отдаленные сроки, на фоне хронической нестабильности коленного сустава.

Непосредственно определить область разрыва помогают ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин. Не следует пытаться определить нестабильность в коленном суставе до того, как будет проведено рентгенологическое исследование – при наличии переломов проведение таких тестов вообще противопоказано.

Лечение. Консервативное лечение заключается в пункции (по показаниям) коленного сустава с наложением гипсового тутора на 6 нед в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Такое лечение эффективно при частичных разрывах, однако при полном повреждении внутренней боковой связки (ВБС) рубцовый регенерат в зоне разрыва образуется не во всех случаях, а при повреждении наружной боковой связки (НБС) вообще не образуется (ее концы можно сблизить только хирургическим путем). Неэффективны также попытки консервативного лечения разрывов внутренней боковой связки (ВБС) в отдаленные сроки (свыше 2 – 3 нед) с момента травмы.

Оперативное лечение должно проводиться в первые 3 суток после травмы. В эти сроки при разрывах ВБС возможно наложение перкутанного погружного шва (рис. 13, а). В более поздние сроки, а также при повреждении НБС применяют «открытые» оперативные методики. БКС укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы, а в отдаленные сроки выполняют аутопластику или эндопротезирование полимерной лентой (рис. 13, б, в). После операции обязательно наложение внешнего фиксатора (гипсового тутора или шарнирного ортеза) на 6 нед, причем предпочтительнее – шарнирный ортез, так как он дает возможность разрешить ранние (через 3 нед) сгибательные движения в коленном суставе.

Частые сочетания разрывов коллатеральных связок с внутрисуставными повреждениями (крестообразные связки, мениски) диктуют целесообразность выполнения перед началом консервативного или оперативного лечения артроскопической ревизии сустава.

При повреждении крестообразных связок и субкомпенсированной нестабильности в некоторых случаях возможно консервативное лечение (внешняя фиксация гипсовым тутором или ортезом до 6 нед с последующим укреплением активных стабилизаторов коленного сустава). Даже при полных разрывах ПКС пациенты, ведущие малоактивный образ жизни, порой бывают удовлетворены результатом консервативного лечения на фоне субкомпенсированной нестабильности сустава. Пациентам с высокой физической активностью (особенно – спортсменам, лицам тяжелого физического труда) при полных разрывах крестообразных связок показано оперативное лечение. В свежих случаях и при отсутствии диастаза между фрагментами связки возможно ее восстановление сухожильным швом. Традиционно применялись и до сих пор не утратили значения «открытые» операции (доступ к суставу посредством артротомии) по восстановлению крестообразных связок с наложением швов (в свежих случаях при отсутствии диастаза) или пластикой связок с использованием аутотканей или искусственных материалов (рис. 14). Методик таких операций предложено много, все они имеют преимущества и недостатки. Сегодня наиболее эффективным и наименее травматичным является артроскопический метод операции, когда после ревизии и санации (удаление поврежденных фрагментов) полости коленного сустава аутотрансплантат или эндопротез связки заводят в сустав и фиксируют под контролем артроскопа, не выполняя артротомии. После операции необходимо восстановительное лечение: до 6 нед – шарнирный ортез, затем – лечебная физкультура (разработка движений в суставе и укрепление активных стабилизаторов).

В реабилитационном периоде следует учесть, что постоянное ношение внешнего фиксатора на коленном суставе (жесткого или шарнирного ор-теза, наколенника из эластичной ткани, эластичных фиксирующих бинтов) не только выполняет защитную функцию, но и приводит к прогрессированию мышечных гипотрофии, ослабляя действие активных стабилизаторов коленного сустава. Поэтому использование внешних фиксирующих повязок необходимо сочетать с активными занятиями лечебной физкультурой в целях укрепления мышц бедра и голени.

Осложнения. Неудовлетворительные результаты лечения связаны, прежде всего с неполной или несвоевременной диагностикой повреждений и, как следствие, выбором неадекватной лечебной тактики. Проведение реабилитационного периода (разработка движений в суставе, укрепление активных стабилизаторов) следует расценивать как основной этап лечения.

В лечении нестабильности коленного сустава удовлетворительный функциональный результат иногда возможен даже при дефектах операционной техники, но полностью исключен при дефектах проведения реабилитационного периода.