Компоненты эдта

Рисунок 17.

ЭДТА обычно применяется в эн-додонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала. Эффективность растворов ЭДТА зависит, главным образом, от их рН. Оптимальное значение рН должно находиться в пределах от б до 10. Большинство готовых форм основаны на динатриевой соли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомо-лярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА. O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлами (Рис. 17). Поверхностно активные вещества, такие как Cetrimide, часто добавляют в готовые формы растворов ЭДТА (Largal Ultra® Septodont или R-EDTA®) для усиления их проникающей способности в дополнительные каналы и дентинные канальцы. К числу ЭД-ТА-содержащих гелей относится RC-Prep® производства Premier Dental и недавно выпущенный Glyde® производства Dentsply Maillefer.

Кислотные компоненты

Рисунок 18.

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания ка налов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффектив ность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований мы изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCI+ЭДТА и NaOCI + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин, в то время как ортофосфорная кислота продемонстрировала более агрессивный эффект с признаками деминерализации дентина на стенках канала (Рис. 18). Поскольку растворы кислот быстро инактивируются в присутствии минерализованных опилок, необходимо периодически обновлять раствор, особенно если он замутнен или начинает высыхать. После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

Хлоргексидин

Антибактериальный эффект хлоргексидина глюконата в концентрации от 0,2 до 2% показан во многих исследованиях. Leonardo в исследовании "in vivo" показал устранение 100% стрептококка мутанс и 78% анаэробных микроорганизмов при использовании 2% раствора хлоргексидин глюконата. Vahdaty подтвердил дезинфицирующий эффект хлоргексидина относительно бактерий, находящихся в дентинных канальцах, Hakan-Sen выявил противогрибковый эффект относительно Candida albicans. Поскольку растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена, рекомендуется чередовать его с растворами NaOCI. Более того, два указанных раствора при сочетанном применении характеризуются суммационным эффектом, возможно, благодаря формированию хлоргексидин-хлоридных компонентов, которые повышают ионизирующие свойства молекулы хлоргексидина. К числу готовых форм на основе хлоргексидина относится "Cetrexidin®" производства VEBAS. Препарат содержит 0,2% хлоргексидин в сочетании с 0,2% цетримидом, поверхностно активным аммином, который снижает поверхностное натяжение продукта, повышая его проникающую способность и антисептические свойства. Хлоргексидин может быть, наконец, использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов. Фактически, данный препарат подавляет микробную активность in vivo в течение 48 часов после применения.

Спирт

Применение спирта в качестве ирригационного раствора не рекомендуется. Yesilsoy обнаружил, что 11,6% спирт был крайне неэффективен относительно большинства микроорганизмов; Ayhan получил более благоприятные результаты только при условии повышения концентрации (21%). С другой стороны, рекомендуется финальное промывание корневого канала спиртом для максимального обезвоживания стенок канала, что способствует более глубокому проникновению корневого цемента в дентинные канальцы и улучшает герметичность обтурации.

Оптимизация ирригационных растворов

В 1917 Walter Hess опубликовал изображения системы корневых каналов после перфузии красителем Indian ink, которые убедительно доказали высокую степень разнообразия и сложности морфологии корневых каналов, что в ряде случаев делает невозможными их полноценную очистку и обтурацию. Kim на основе иллюстраций Hess создал трехмерные изображения корневых каналов с помощью компьютерного моделирования. Компьютерный анализ этих моделей показал, что до 93% боковых каналов и 96% ответвлений апикальной дельты находятся в концевых 3 мм корня. Таким образом, исключительно важно довести достаточный объем ирригационного раствора в верхушечную треть корня для оптимизации очистки канала. Возможными путями повышения очищающей эффективности ирригационных растворов являются:

• Увеличение диаметра апикальной части корневого канала

• Повышение общего объема ирригационного раствора

• Выведение ирригационного раствора непосредственно в апикальной области

Рисунок 19.	Рисунок 20.
Рисунок 21.

Удлинение экспозиции ирригационного раствора с микроорганизмами и тканевым распадом и механическая активация ирригационных растворов. Первые три способа взаимосвязаны: при расширении просвета апикальной части канала появляется возможность погрузить иглу ирригационного шприца глубже и непосредственно подвести ирригационный раствор к верхушечному отделу канала. Использование никель-титановых инструментов повышенной конусности легко и быстро обеспечивает "глубокое формирование", позволяющее погрузить эндодонтическую иглу калибра 27 или 30 непосредственно в апикальную треть даже искривленных корневых каналов (Рис. 19-21). Что касается предпочтительного типа игл, мы рекомендуем варианты с закругленной запаянной верхушкой и боковым расположением отверстия для профилактики выведения ирригационного раствора в периапикальные ткани. Шприцы с ирригационным раствором в идеале должны храниться при температуре 37°С в специальном электротермостате: "Siringe warmer" (Vista-Dental®) или "Appli-Vac System" (Vista-Dental®), который позволяет использовать до 6 различных ирригационных растворов, просто переключаясь с одного на другой с помощью кнопок на ирригационном пистолете. Для изогнутых корневых каналов можно рекомендовать использование гибких никель-титановых игл (Vista-Dental®). Инсулиновые иглы (слишком короткие), иглы для анестезии (слишком острые) или иглы для обычного шприца (слишком толстые) применять не рекомендуется. Когда раствор находится в апикальной трети канала, его необходимо активировать ультразвуковым файлом. Можно использовать ультразвуковые приборы, обеспечивающие непосредственную подачу NaOCI или ЭДТА в канал через наконечник либо просто заполнить канал ирригационным раствором, погрузить в него ультразвуковой файл и некоторое время удерживать его в работающем состоянии, до тех пор пока раствор не станет мутным, что указывает на необходимость его освежения. Не вполне понятен механизм активации растворов ультразвуком: важным составляющими считается развитие акустических вихревых потоков, процесс кавитации (формирование микропузырьков), механическое перемешивание и нагревание раствора.

Рисунок 22.

Используя 5% и 12% раствор гипохлорита натрия и ультразвук, Huque на удаленных зубах продемонстрировал полное устранение смазанного слоя и дезинфекцию поверхности канала, наружных и глубоких слоев стенки корневого канала. Сходные результаты получены Turkun, Ahmad, Cameron. Рекомендуется использовать эндодонтический файл только после завершения препарирования корневых каналов, чтобы при глубоком погружении в канал инструмент не контактировал со стенками. Свободные осциллирующие колебания верхушки эндодонтического ультразвукового файла улучшает акустические вихревые потоки и, в то же время, снижает риск повреждения стенки канала (Рис. 22).