V. Контрольні запитання:

1. Що таке мастит?..................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Назвіть види маститу............................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Учому полягає консервативне лікування маститу?............................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Назвіть причини маститу.....................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VІ. Тести: Обведіть правильну відповідь.

1. Що є характерним для зовнішнього відкритого пневмотораксу

а) зміщення середостіння у бік ушкодження

б) зміщення середостіння в протилежний бік

в) дихання країв рани

г) гематома за очеревинного простору

д) анізокорія

2. Перша допомога при зовнішньому клапанному пневмотораксі

а) штучна вентиляція легень

б) оклюзій на пов’язка з одномоментним відсмоктування повітря

в) оклюзій на пов’язка з накладанням постійного дренажу

г) проведення іммобілізація

д) міжреброва новокаїнова блокада

3. Наявність крові в плевральній порожнині – це ознака:

а) гемотораксу

б) гідротораксу

в) піотораксу

г) пневмотораксу

д) «мовчання» легень

VІI. Література: О.Ю. Усенко «Хірургія», с. 263-264, О.М. Кіт «Медсестринство в хірургії», с. 278-292

Тема: №8 «Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів грудної клітки.»

І. Методичне обґрунтування: на основі набутих знань з анатомії та фізіології, сестринської справи, студентам необхідно самостійно оволодіти питанням про доброякісні та злоякісні пухлини грудної залози.

ІІ. Мета самостійної роботи:

Ознайомитись з характеристикою доброякісних та злоякісних пухлин грудної залози. Класифікацією. Медсестринською діагностикою та принципами лікування.

ІІІ. Після вивчення теми студент повинен:

Знати:

1.Доброякісні пухлини грудної залози .Клінічні ознаки. Методи лікування.

2.Злоякісні пухлини грудної залози. Клінічні ознаки. Методи лікування.

3.Профілактичні заходи для своєчасного виявлення хворих.

Вміти:

1.Діагностувати доброякісні пухлини грудної залози.

2.Діагностувати злоякісні пухлини грудної залози.

3.Накладати пов’язку на грудну залозу.

ІV. Методичні вказівки щодо самостійної підготовки:

ПУХЛИНИ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Пухлини грудної залози можуть бути доброякісні і злоякісні.

Доброякісними пухлинами є:

- папіломи – пухлини з епітеліальної тканини,

- лімфоми – з лімфатичної тканини,

- дермоїдні кісти,

- ліпоми – з жирової тканини,

- невриноми – з нервової тканини.

Особливістю цих пухлин є те, що вони ростуть тривалий час, не турбуючи хворих.

Найбільш частою формою доброякісних пухлин грудної залози є фіброаденома. Вона складається із залозистої тканини і сполучнотканинної строми. Вирізняється чіткими межами, виникає у молодому віці, ріст пухлини повільний, безболісний.

Дуже часто виникають у молодому віці, ріст пухлини повільний, безболісний.

Дуже часто виникають цистаденоми всередині коркової кісти, які за своєю морфологічною структурою схожі на справжні пухлини. Основною ознакою є кров’яні виділення із соска. Пухлина може не палькуватись.

При галактоцеле (грудна кіста) залоза збільшена в об’ємі. У товщі залози визначають округлої форми з гладенькою поверхнею пухлину, яка інколи флуктує.

Лікування

Лікування доброякісних пухлин грудної залози полягає в економному або досить радикальному вирізанні з обов’язковим гістологічним дослідженням.

РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Рак грудної залози посідає друге місце після раку шлунка. Чинники ризику: вік, шкідливі промислові чинники (особливо хімічні), стреси, пізні перша вагітність і пологи (у віці понад 25 років), ранній початок і пізнє закінчення менструацій, аборти, часте споживання яловичини, свинини, солодощів, алкоголю, спадкова схильність, відсутність грудного вигодовування, травми грудної залози, проліферацій на кістозна мастопатія, доброякісні пухлини залози, хронічний мастит.

Класифікація

І. За стадією:

І стадія – пухлина діаметром до 2см, яка не проростає в підшкірну жирову клітковину,

ІІ стадія – а) пухлина від 2 до 5см у діаметрі, яка не проростає в підшкірну жирову клітковину і шкіру або проростає (симптом зморшкуватості), реґіонарні метастази відсутні,

б) пухлина таких самих або менших розмірів, спостерігається не більше двох реґіонарних метастазів.

ІІІ стадія – а) пухлина більше 5см у діаметрі, не проростає в тканини або пухлина будь-якого розміру, яка інфільтрує прилеглі фасціально-м’язові шари або шкіру (симптом лимонної шкірки – обмежений набряк, можливе утворення виразок на шкірі, втягнення соска), реґіонарні метастази відсутні,

б) пухлина таких самих або менших розмірів, спостерігається не більше двох обмежених рухливих або багато рухливих метастазів у пахвових, підключичних, підлопаткових, парастеральних лімфовузлах на боці ураження.

ІУ стадія – а) місцево розташована пухлина з наявності дисемінації на шкірі (сателіт) або утворенням численних виразок, або фіксована до грудної стінки, або з тотальним набряком залози, усі гострі форми раку бешихоподібні, маститоподібні, панцирі, реґіонарні метастази не визначаються,

Б) пухлина того самого ступеня, місцеве поширення з будь-якими варіантами реґіонарного метастазування.

ІІ. Міжнародна клінічна класифікація:

Т – первинна пухлина

Т1 – не більше 2см

Т2 – від 2 до 5см

Т3 – більше 5см

Т4 – будь-яких розмірів з поширенням на грудну клітку або шкіру.

N – реґіонарні лімфатичні вузли

N0 – пахвові лімфатичні вузли не промацуються

N1 – пахвові лімфатичні вузли зміщені, промацуються

N1а – лімфатичні вузли не метастатичні

N1б – лімфатичні вузли розцінюються як метастатичні

N2 – лімфатичні вузли спаяні між собою або з іншими тканинами

N3 – над або підключичні лімфатичні вузли збільшені або є набряк руки внаслідок метастазів.

Nх – недостатньо даних для оцінювання стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

M – віддалені метастази

M0 – немає ознак віддалених метастазів

M1 – є віддаленні метастази

Mх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Патологічна анатомія

Розвивається з проток і з епітелією альвеол. Розрізняють дифузну і вузлувату форми. Метастазування відбувається лімфо- і гематогенним шляхом у кістки, легені, плевру.

Клінічна картина

Для вузлуватої форми характерна щільна, безболісна пухлина з нерівною поверхнею. Контури нечіткі, зморшкуватість шкіри над пухлинним вузлом. Згодом втягується сосок, спостерігається умбілікація, набряк шкіри грудного кружальця і соска. Деформація соска, його втягнення буває при поширенні пухлини по протоках (симптом Прібрама), симптом лимонної шкірки – при поширенні процесу по внутрішньошкірних лімфатичних судинах. Симптом Пайра – нерухомість залози стосовно великого грудного м’яза.

Дифузні форми

1. Набрякло-інфільтративна – частіше трапляється в молодому віці в період вагітності, лактації. Характеризується гострим перебігом, болю немає.

2. Маститоподібна – зустрічається у молодих і літніх жінок. Для цієї форми характерним є швидкий ріст. Проводиться пункцій на біопсія.

3. Бешихоподібна – ущільнення залози без пухлинного вузла. Метастазування по внутрішньошкірних лімфатичних судинах.

4. Панцирний рак – процес захоплює всі тканини залози. Залоза зменшується в розмірі, її рухливість обмежена, шкіра над нею ущільнена, нагадує панцир.

5. Рак Педжета – пухлина розвивається з епітелію проток і ними поширюється у бік соска. Екземоподібне ураження шкіри: свербіння, гіперемія, виділення серозного ексудату із соска, скориночки, лусочки, виразки, руйнування соска. Метастази з’являються пізно. Виявляють клітини Педжета при дослідженні лусочок, скориночок.

Діагностика

1. Мамографія – точність від 75 до 94%

2. Ксеромамографія – більш достовірна

3. УЗД – достовірність 80-93%

4. Термографія – реєстрація зміни температури шкірних покривів над патологічним осередком

5. Радіоізотопна фосфорадіактивна діагностика – підраховується накопичення фосфору в тканинах, ефективна при зовнішніх локалізаціях пухлини.

6. Цитологічне дослідження – пункція пухлини.

7. Пряма кольорова лімфографія для оцінювання стану лімфатичних вузлів.

8. Радіоізотопна лімфосцинтиграфія – грунтується на тому, що метастатично змінені лімфатичні вузли, на відміну від нормальних, частково або повністю втрачають здатність накопичувати ізотоп, тому на сцинтиграмах виявляються дефекти накопичення.

9. Застосування колоїдного золота. В уражених лімфатичних вузлах не накопчується золото.

10. Ретростерноскопія – огляд фібробронхоскоп. Роблять розріз шкіри і тканин і вводять апарат у загруднинний простір для огляду і проведення біопсії.

11. Цитотоксичний текст – визначаються лімфоцити, які містять ферити, у випадку раку реєструється високий відсоток цих лімфоцитів.

12. Цитологічне дослідження виділень із соска.

13. Відбитки з поверхні виразки.

14. Метод лазерної цитометрії – визначення ДНК і РНК в клітинах пухлини, яке при раку значно збільшується.

Лікування

Хірургічне: радикальне мактектомія за Холебедом – видалення залози єдиним блоком з грудними м’язами (малим і великим)і клітковиною з лімфовузлами підключичної, підлопаткової, пахвової ділянок.

Променева терапія:

1. Опромінення в передопераційний період.

2. Опромінення після операції.

3. Опромінення в перед- і післяопераційний період:

- дистанційна гамма-терапія,

- гамма-опромінення,

- електронний пучок бетатронів,

- пригнічення функції гіпофіза протонним пучком.

Комбіноване лікування: променева терапія плюс операція.

Хіміотерапія:

- цитостатика (циклофосфан, тіофосфамід),

- антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат),

- про пухлинні антибіотики (адріамацин),

- хіміотерапія у поєднанні з гормонотерапією (із кортикостероїдами).

Гормонотерапія (лікування чоловічими гормонами).

Імунотерапія.

Хворим у період пре менопаузи і менопаузи проводять оваріоектомію.

Ускладнення після операції

1. Лімфорея – необхідні ретельний гемостаз, вакуумне дренування рани, коли в системі постійно підтримується від’ємний тиск. Дренажі витягуються на 3-5-у добу. ЛФК призначають з 2-ї доби.

2. Набряк верхньої кінцівки, може бути ускладненням гострого тромбофлебіту вен. У ранній післяопераційний період руку треба покласти на подушку, відвівши на 30-40 градусів. З перших днів починати активні і пасивні рухи в променево-зап’ястковому, ліктьовому, плечовому суглобах. ЛФК – за спеціальною програмою.

3. Нагноєння рани.

4. Некроз шкірних латочок.

5. Пізні ускладнення: набряк, бешиха, контрактура, парез і параліч руки, парестезії, біль у грудній клітці.

Рекомендації при виписуванні: ЛФК протягом 6-7 міс, обмежити навантаження на руку до 3кг. Протягом одного року запобігання мікротравмам руки, особливо в ділянці кисті (уколи, опіки, порізи). Внутрішньовенні ін’єкції – тільки у вени здорової руки.

При вираженому пізньому набряку (лімфостаз) руки рекомендувати безсольову дієту, сечогінні препарати, кожні 2 години рука має 20хв знаходитись у піднесеному положенні, рекомендовані також еластичне бинтування руки від кисті до плеча на 2години щодня, ЛФК.

Профілактика раку грудної залози: диспансерне обстеження, крупно кадрова флюорографія.