Ответы на экзаменационные практические навыки - 2010 год

№ 1 Определение подвижности глазного яблока.

Испытуемого просят следить двумя глазами за объектом, который врач перемещает перед ним в различных направлениях. При этом он наблюдает за тем, движутся ли глазные яблоки пациента синхронно или нет и какое положение занимают при крайних отведениях. В норме при максимальном повороте глаза в носовую сторону внутренний край роговицы должен доходить до внутреннего угла глазной щели, а при максимальном отведении его в противоположном направлении соответствующий край ее должен касаться уже наружного угла глазной щели.

№ 2 Определение ширины глазной щели.

Техника исследования силы мышцы, поднимающей верхнее веко. Для того чтобы исключить влияние лобной мышцы, на бровь пациента помещают I палец и плотно прижимают им подлежащие ткани к кости. Пациента просят посмотреть вниз, насколько это возможно. Нулевое деление вертикально расположенной линейки совмещают с ресничным краем верхнего века в средней его части. Затем просят пациента с усилием посмотреть вверх и по линейке, остающейся неподвижной, устанавливают величину экскурса края верхнего века.

Техника определения степени выраженности птоза. При одностороннем птозе достаточно сопоставить по ширине (высоте) глазные щели парных глаз — разница в миллиметрах и составит искомый показатель. При двустороннем птозе исходят из представлений о средней норме. Нулевую отметку линейки помещают на край нижнего века, который практически у всех в меридиане 6 ч совпадает с нижним лимбом роговицы. Далее принимают во внимание, что вертикальный диаметр роговицы в среднем равен 11 мм, а при первичной позиции глазного яблока (взгляд прямо перед собой) верхняя часть ее в норме на 2 мм прикрыта верхним веком. Следовательно, в представленном случае на долю птоза приходится также 2 мм.

№ 3 Определение выстояния глазного яблока.

Экзофтальмометрия — оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем — цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис — расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14—19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1—2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

№ 4 Определение чувствительности роговицы.

Простейшим способом определения корнеальной чувствительности является прикосновение тонкого ватного жгутика к роговице. Но этот метод позволяет лишь определить весьма грубо степень чувствительности роговицы.

В 1894 г. Frey предложил использовать фрагменты волос разной длины и диаметра, которые оказывали разное давление на корнеальную ткань при прикосновении. Позднее был применен так называемый сенсибилитометр, где использовались нейлоновые нити; эстезиометр. В настоящее время применяются различные типы электронных сенситометров.

№ 5 Определение угла косоглазия.

Измерение в линейных величинах по Лоуренсу. Прикрывают рукой здоровый глаз и устанавливают косящий в правильное положение (по центру глазной щели). После этого миллиметровую линейку прикладывают к краю нижнего века так, чтобы вертикальный меридиан роговицы (пересекает лимб на 6 часах) совмещался с какой-либо ее отметкой (условный "0"). Затем открывают здоровый глаз и устанавливают уже его в правильное положение. При этом косящий глаз (соответственно и вертикальный меридиан роговицы) отклоняется в сторону от нулевой отметки на величину, которую и определяют в миллиметрах. Следует помнить, что каждый миллиметр отклонения глаза равен ~5°.

Измерение в угловых градусах по Гиршбергу. Пациент смотрит обоими глазами в зеркало офтальмоскопа (врач держит его перед своим правым глазом), который отражает свет от горящей настольной лампы. Последняя должна находиться слева за головой исследуемого. Расстояние измерения ~ 40 см. При отсутствии косоглазия световые рефлексы от зеркала окажутся в центре обеих роговиц. В косящем глазу изображение одного из них сместится в какую-либо сторону. Угол косоглазия определяется ориентировочно.

Измерение в угловых градусах по Головину. Исследование производится на настольном периметре. Пациент устанавливает подбородок на его подставку так, чтобы центр измерительной дуги прибора (0°) оказался против переносицы, и фиксирует здоровым глазом пламя свечи, которую врач держит перед этим центром. Вторую зажженную свечу он перемещает по дуге периметра в ту или иную сторону (в зависимости от вида косоглазия) до тех пор, пока изображение ее не займет на роговице косящего глаза такое же положение, какое занимает изображение первой свечи на роговице здорового глаза. Отстояние второй свечи от нуля указывает на угол косоглазия в градусах. При такой методике исследования не требуется вносить поправку на величину угла у, т. к. роговичные отражения визируются не по центру роговицы, а по направлению зрительных линий. Этот метод исследования отличается высокой точностью.

№ 6 Осмотр переднего отдела глаза методом бокового освещения.

Метод предназначен для выявления тонких изменений в переднем отделе глазного яблока.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

№ 7 Осмотр оптических сред в проходящем свете.

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента. Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе.

В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении помутнения в роговице и передней камере не определены, то образования, выявленные в проходящем свете, — это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока.

Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону

№ 8 Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века).

Методика простого выворота верхнего века состоит в следующем. Пациента просят посмотреть круто вниз и большим пальцем левой руки слегка приподнимают верхнее веко так. чтобы ресничный край его отошел от глазного яблока. Затем большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресницы и сильно оттягивают веко вниз. Далее пальцем левой руки (можно использовать веко-подъемник, стеклянную или гладкую металлическую палочку) толчкообразно надавливают на верхний край хряща, заставляя его и веко повернуться к исследователю обратной (тарзальной) стороной. В вывернутом состоянии веко удерживается нужное для осмотра время за счет прижатия его ресничного края к коже. При этом пациент все время должен смотреть вниз. Для возвращения века в нормальное положение достаточно отпустить удерживаемый ресничный край и попросить пациента посмотреть круто вверх.

Двойной выворот верхнего века лучше производить векоподъемником. но при определенном навыке он может быть выполнен и с помощью стеклянной палочки. В методическом отношении все выполняется по схеме, описанной выше, до момента, когда веко уже вывернуто. Далее идут отличия, состоящие в следующем. Векоподъемник или стеклянную палочку не удаляют, а. манипулируя ими (ручку векоподъемника продолжают осторожно наклонять в сторону лба пациента, палочку же вращают по часовой стрелке на левом глазу и против нее - на правом), производят дополнительный выворот века.

№ 9 Определение внутриглазного давления (пальпаторно).

Проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. При этом указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко через кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Возникающие тактильные ощущения (податливость разной степени) зависят от уровня внутриглазного давления: чем выше давление и плотнее глазное яблоко, тем меньше подвижность его стенки. Определяемое таким образом ВГД обозначают следующим образом: Тп — нормальное давление; Т+1 — умеренно повышенное (глаз слегка плотный); Т+2 — значительно повышенное (глаз очень плотный); Т+3 — резко повышенное (глаз твердый, как камень). При понижении ВГД также различают три степени его гипотонии: Т—1 — глаз несколько мягче, чем в норме; Т—2 — глаз мягкий; Т—3 — глаз очень мягкий.

№ 10 Определение ширины угла передней камеры ориентировочным способом.

Способ заключается в просвечивании передней камеры глаза светом, например обычной электрической лампочкой, электрическим фонариком и даже свечой.

Для этого источник света, например электрическая настольная лампа (без абажурам устанавливается с височной стороны на уровне глаза исследуемого и несколько спереди так, чтобы исследуемый глаз был освещен. Затем лампу медленно перемещают кзади. При этом глаз перестает быть освещенным и к какой-то момент можно заметить у внутреннего края рогови­цы появление светового пятнышка размером 1 - 2 мм., что свидетельствует об открытом для прохождения света угле. Если светового пятна не возникает, то угол расценивается как закрытый или очень узкий.

№ 11 Определение наличия содержимого в слёзном мешке.

Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки.

№ 12 Определение остроты центрального зрения.

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина — Сивцева, помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем — левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку.

где d — расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D — расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м. Например, пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 2 м. В этом случае

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения.

Определение остроты зрения для близи производится с помощью уже другой (маленькой) таблицы Сивцева. Она рассчитана на показ с 33 см и укреплена в специальной рамке с ручкой. Исследуемый должен взять ее в руку и. удерживая на заданном расстоянии, найти и прочитать раздельно каждым глазом тот текст, который он еще свободно различает. Значения остроты зрения в таблице этого типа указаны в начале каждого текстового блока.

№ 13 Определение границ периферического зрения ориентировочным способом.

Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах. При проведении исследования на этом и других приборах необходимо соблюдать следующие условия. Голову обследуемого устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследуемый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5—10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветные метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.

При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть ноля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое — на зеленый

№ 14 Определение цветового зрения по таблицам Рабкина.

Цветоощущение определяется по таблицам Рабкина. Таблица состоит из кружочков разного цвета, расположенных таким образом, что они образуют цифру или геометрическую фигуру.

При нарушении цветоощущения исследуемый видит скрытые цифры, невидимые при нормальном цветоощущении.

При проведении исследований таблицы следует держать строго вертикально на расстоянии 1 м от головы больного, каждую таблицу нужно показывать не дольше 5 секунд, так как у исследуемого легко наступает цветовое утомление и он может давать неправильные показания. При экспонировании таблиц нельзя их класть на стол, держать в наклонной плоскости. Это может отразиться на точности определения формы цветовой патологии. При неправильном чтении таблицы больному предлагают кисточкой обвести знак на таблице.

№ 15 Определение рефракции субъективным способом.

Субъективный способ определения рефракции с помощью очковых линз заключается в подборе такой линзы, при которой острота зрения будет наилучшей. При остроте зрения, равной 1, можно предположить наличие Em, H и слабой М. Начинаем с приставления линзы -0,5 Дп, хотя и советуют во многих учебниках начинать с +. При Еm и Н - зрение ухудшится в условиях циклоплегии или останется прежним из-за напряжения аккомодации. При слабой М - улучшение зрения в любом случае. Далее берем +0,5 Дп. При Em зрение снизится, при H - в условиях циклоплегии (выключ аккомодация) - улучшится, а в естеств условиях - может не изменяться, так как линза компенсирует часть скрытой H.

При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие М, Н и астигматизма. Приставляем линзу -0,5 Дп, при М - зрение повысится, в других случаях ухудшится или не изменится. Далее приставляем линзу +0,5 Дп, это позволяет выявить H - зрение не изменится или обычно повышается. Если острота зрения на фоне коррекции сферическими линзами не изменяется, мы предполагаем астигматизм. Берем цилиндры, у которых 1 сечение оптически деятельно. После установления степени клин рефракции определяем степень аметропии. Из нескольких линз одинаково влияющих на остроту зрения, при М - берем линзу с наименьшей абс силой, при Н - с наибольшей.

№ 16 Определение расстояния между центрами зрачков.

Измерение производят миллиметровой линейкой, которую приставляют к переносице в горизонтальном направлении, ближе к глазам больного.

При этом больной должен смотреть неотрывно вдаль или вблизь, в зависимости от того, подбираются очки для дали или для близи.

Так как установить центр зрачка трудно, то определяют расстояние от наружного края роговицы правого глаза до внутреннего края роговицы левого глаза, что соответствует расстоянию между центрами зрачков.

№ 17 Определение положения ближайшей точки ясного зрения.

Определение ближайшей точки ясного зрения (рр) проводят следующим образом. Источник света устанавливают сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым делением слегка упирают в наружный край глазницы на стороне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии 2—3 см от глаза, а затем постепенно отодвигают. При этом экран должен находиться во фронтальной плоскости, а линейка — в направлении, параллельном зрительной оси. Как только обследуемый сможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останавливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза, т. е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно исследование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение показателя. Для перевода в диоптрии необходимо 100 разделить на полученное расстояние в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в этом положении будет равна 12,5 дптр. Для ускорения вычисления пользуются таблицей перевода линейных расстояний в диоптрийные величины

№ 18 Исследование бинокулярного зрения методами определения: а) «дыры в ладони», б) пробой со спицами.

Проба с "дырой в ладони". Одним глазом пациент смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубочку, а перед вторым глазом помещает свою ладонь на уровне конца трубочки. При наличии бинокулярного зрения происходит наложение изображений и пациент видит в ладони отверстие, а в нем предметы, видимые вторым глазом.

Опыт со спицами (карандашами), или так называемая проба с промахиванием, в ходе которой наличие или отсутствие бипокулярности выявляют с помощью двух обычных карандашей. Пациент держит один карандаш вертикально в вытянутой руке, врач — другой в том же положении. Наличие бинокулярного зрения у пациента подтверждается в том случае, если при быстром движении он попадает кончиком своего карандаша в кончик карандаша врача.

№ 19 Закапывание капель в конъюнктивальный мешок.

Берут в левую руку стерильную палочку с туго намотанной на ней ватой. С ее помощью оттягивают книзу нижнее веко, прижимая его не к глазу, а к краю орбиты. Больного просят смотреть вверх. Правой рукой с помощью пипетки закапывают 1-2 капли на слизистую оболочку нижнего века. Избыток капель убирают с помощью той же палочки, приставив ее к внутреннему углу глаза.

№ 20 Выписывание рецептов на наиболее распространённые лекарственные средства.

1. АНТИБИОТИКИ И СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.

• Sol. Chloramphenicoli 0,25% - 10 ml (Laevomycetinum)

D.S. Глазные капли

• Ung. Tetracyclini ophthalmici 1% - 3,0

D.S. Глазная мазь

• Sol. Sulfacetamidi 20% - 5 ml (Sulfacyli-Natrii, альбуцид)

D.S. Глазные капли

2. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ.

• Poludani 200 mg (100 ЕД) in amp.

Aquae dest. 2,0

M.D.S. Глазные капли

3. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ.

• Sol. Dexamethasoni 0,1% - 5 ml

D.S. Глазные капли

• Sol. Diclofenaci sodii 0,1% - 5 ml (Naclof)

D.S. Глазные капли

4. ЦИКЛОПЛЕГИКИ (МИДРИАТИКИ)

• Sol. Atropini sulfatis 1% - 5 ml

D.S. Глазные капли

5. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

• Sol. Dicaini 1% - 5 ml

D.S. Глазные капли

6. ОФТАЛЬМОГИПОТЕНЗИВНЫЕ.

• Sol. Timololi maleati 0,25% - 5 ml (Arutimol, Timoptic).

D.S.Глазные капли

• Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% - 10 ml

D.S. Глазные капли.