Методы изучения причин

Наиболее надежными из числа доступных применительно к человеку яв­ляются когортные исследования. Но и они не абсолютно надежны. Ведь любая изучаемая особенность пациентов (например, курение) не была привнесена ис­следователем случайно, как в контролируемом испытании. Она, в свою оче­редь, может зависеть от других, неизвестных нам особенностей. Если курящие люди чаще заболевают раком легких, то не обязательно вследствие курения. Возможно, что и склонность к курению, и высокая вероятность развития рака легких — лишь проявления некоторых неизвестных нам особенностей.

Поскольку врач обычно не располагает десятилетиями и средствами для того, чтобы ждать развития заболеваний у множества людей, до этого здоро­вых, когортные исследования проводятся редко. Для редких болезней просто невозможно отследить достаточно большую группу людей (если болезнь разви­вается за 20 лет у 1 из 1000, то для выявления 100 случаев необходимо отсле­дить 100 000 человек в течение 20 лет). Поэтому врачи применяют менее на­дежные ИСК, которые, таким образом, служат как бы компромиссом между по­требностью в научных данных и возможностью организовать наиболее эффек­тивное проспективное исследование. Сопоставляя здоровых и больных по анамнезу, исследуют то, что практически возможно. Но при таком упрощении исследования результат становится менее надежным. Ведь в основной группе ("случай") могут быть представлены не все больные с данной болезнью, а лишь те, у кого она протекает доброкачественно, длительно, поскольку лица со "зло­качественной" формой болезни быстро умирают. Больные могут быть более внимательны к своему прошлому и более подробно вспоминать возможные "вредные" воздействия в прошлом, что приводит к смещениям результатов.

Популяционные исследования

До сих пор обсуждались методы доказательства причинно-следственных связей в ситуациях, когда воздействие и само заболевание известны для каждо­го пациента, включенного в исследование. В некоторых исследованиях, исполь­зуемых при эпидемиологическом обследовании больших популяций, факт воздействия известен только для групп, а не для конкретных членов этих популя­ций.

Исследования, в которых фактор риска характеризуется средним воздей­ствием на группу, называются исследованиями совокупного риска (aggregate risk studies). Другое их название — экологические исследования (ecological stud­ies), поскольку их задача - оценить влияние на людей факторов окружающей среды в целом.

Результаты исследований совокупного риска редко считаются оконча­тельными. Главная проблема - это потенциальная систематическая ошибка, на­зываемая экологической ошибкой (ecological fallacy): заболевшие лица в общей группе воздействия на самом деле могли и не испытывать влияния факторов риска. Кроме того, воздействие - не всегда единственная характеристика, кото­рая отличает участников группы воздействия от лиц группы, не подвергавшей­ся воздействию, т.е. не исключено влияние каких-то дополнительных факторов. Таким образом, исследования совокупного риска наиболее полезны для выдви­жения гипотез, которые должны затем быть проверены в более строгом иссле­довании.