Исследования этиологии и патогенеза — самые захватывающие. Именно в них отражается глубина понимания медициной человека. Именно от них ожи­дают врачи, да и человечество в целом, наиболее важных изменений в лечении болезней и, значит, в судьбе каждого человека.

Единственный способ получить данные о природе заболеваний у челове­ка — провести эпидемиологические исследования.

Факторы риска -

Термин "риск" в эпидемиологии используется для определения вероятно­сти того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов ("факторов риска"), возникнет определенное заболевание.

Факторами риска (risk factors) называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболе­вания. Некоторые факторы риска наследственные. Другие факторы риска нахо­дятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью социального окружения. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфе­ре поведения человека.

Воздействие факторов риска всегда предшествует развитию заболевания. Воздействие может быть однократным, например, облучение населения при аварии на атомной станции. Чаще контакт с факторами риска, вызывающими хронические заболевания, происходит в течение некоторого периода времени (курение, артериальная гипертензия, беспорядочные половые связи, инсоля­ция).

Существует несколько способов описания воздействия факторов риска: наличие факта воздействия, действующая доза, максимальная доза, общая на­копленная доза, продолжительность воздействия в годах, время, прошедшее после первого контакта с фактором риска и т.д. Так, общая накопленная доза солнечной радиации является фактором риска развития немеланомного рака кожи, а сильные солнечные ожоги больше предрасполагают к развитию меланомы. Выбор адекватного показателя интенсивности воздействия фактора рис­ка обычно основывается на полном знании биологических эффектов воздейст­вия и патогенеза болезни.

Применение показателей риска

Прогнозирование

Знание факторов риска используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. В самом деле, уже по определению факторы риска предсказывают некоторые будущие события.

Важно иметь в виду, что присутствие даже очень сильного фактора риска еще не означает, что человек обязательно заболеет. Например, исследования показали, что у заядлого курильщика РИСК развития рака легкого в 20 раз выше, чем у некурящего, и тем не менее его шансы заболеть раком легкого в течение ближайших 10 лет составляют 1 на 100.

Существует принципиальное несоответствие между заболеваемостью в популяции и шансом заболеть у индивидуума. Естественно, что и больные, и врачи хотели бы иметь как можно более точный ответ на вопрос о вероятности развития болезни в будущем. Их не устраивает оценка вероятности в виде шан­са заболеть раком легкого или инсультом в течение ближайших 5 лет. В конце концов через 5 лет у любого человека данное заболевание либо разовьется, ли­бо нет. Так что в некотором смысле усреднение всегда дает ошибочный резуль­тат, поскольку усредняемые понятия относятся к разным категориям: с одной стороны - вероятность события, а с другой - наличие или отсутствие болезни. Однако оценка вероятности может направлять процесс клинического решения. Даже если прогноз ошибочен на уровне индивидуума, он обычно оказывается справедливым для множества аналогичных пациентов.

Причина

Хотя предсказать заболевание по наличию тех или иных факторов риска можно, они не всегда служат его причиной. Фактор риска может оказаться кос­венным маркером исхода благодаря связи с одним или несколькими причин­ными факторами, т.е. он может лишь находиться под влиянием причинного фактора. Фактор риска, не являющийся причиной заболевания, называется мар­кером, поскольку он служит "меткой" (marker) повышенной вероятности разви­тия заболевания. Несмотря на то, что фактор риска - не причина, это не исклю­чает его значимости для прогнозирования вероятности развития заболевания. Однако из этого не следует, что при устранении самого фактора исчезает свя­занный с ним повышенный риск.

Диагностика

Знание риска может использоваться в диагностическом процессе, по­скольку наличие фактора риска увеличивает вероятность заболевания, а это один из способов повышения прогностической ценности диагностического тес­та.

Однако для каждого пациента в отдельности факторы риска обычно не считаются такими надежными прогностическими показателями развития забо­левания, как ранние клинические признаки: "Развитие серьезного заболевания точнее всего можно предсказать на основании начальных симптомов. Обнару­женное сегодня снижение легочной вентиляции позволяет с уверенностью предсказать его дальнейшее снижение в будущем, а выявленное повышение ар­териального давления дает повод утверждать, что в дальнейшем оно будет еще выше. Ранние клинические проявления стенокардии позволяют прогнозировать развитие в будущем летального исхода лучше, чем все традиционные факторы риска".

Знание факторов риска может использоваться наиболее эффективно, если этот риск высок и если, кроме того, имеются клинические признаки, увеличи­вающие вероятность заболевания. Например, возраст и пол - относительно зна­чимые факторы риска развития ИБС, но распространенность заболевания среди пожилых мужчин, т.е. в группе наиболее высокого риска, составляет лишь 12%. Если же при оценке распространенности учитывается и клиническая картина -наличие и характер болей в грудной клетке, а также результаты ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, то вероятность ИБС возрастает до 99%.

Информация об отсутствии фактора риска может быть использована для исключения диагноза, особенно если этот фактор определяет развитие заболе­вания. Так, при дифференциальной диагностике опухоли плевры у больного, работавшего на асбестовом производстве, разумно предположить мезотелиому, однако возникновение ее маловероятно, если больной никогда не имел контакта с асбестом.

Профилактика

Если фактор риска является к тому же причиной болезни, то его устране­ние можно использовать в качестве профилактической меры, независимо от то­го, известен или нет патогенез заболевания.

Сложности выявления факторов риска

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воз­действие является фактором риска для данного заболевания.

Продолжительный латентный период

Многие болезни имеют продолжительный латентный период, т.е. период между воздействием фактора риска и первыми проявлениями патологии. Когда заболевание возникает через много лет после воздействия, исходный фактор риска может быть просто забыт и связь между ним и заболеванием останется не выявленной.

Высокая распространенность факторов риска.

Многие факторы риска, такие как курение или потребление пищи с высо­ким содержанием холестерина и насыщенных жиров настолько распространены в нашем обществе, что в течение многих лет не казались опасными. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых подгрупп, например мормонов (которые не курят) или ве­гетарианцев (которые потребляют пищу с низким содержанием холестерина), удалось понять значимость этих факторов риска.

Низкая заболеваемость

Многие заболевания, которые считаются "обычными", на самом деле до­вольно редки. Так, хотя рак легких составляет наиболее частую причину смерти от онкологических заболеваний среди американцев, заболеваемость раком этой локализации даже среди заядлых курильщиков ниже, чем 2 на 1000 в год. В жизни врача общей практики могут пройти годы между выявлением двух но­вых случаев рака легкого. Относительно таких редких событий врачу трудно делать какие-либо выводы.

Низкий риск

Если при воздействии некоего фактора риска вероятность развития забо­левания низкая, то необходимо наблюдать большое число людей, чтобы вы­явить различия заболеваемости у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию этого фактора. Это справедливо, даже если фактор риска и заболе­вание встречаются относительно часто.

Высокая распространенность заболевания

Если заболевание распространенное (болезни сердца, злокачественные новообразования или инсульт) и для него уже установлен ряд факторов риска, то бывает трудно отличить новый фактор от известных.

Множественные причины и эффекты

Обычно тесная однозначная связь между фактором риска и конкретным заболеванием отсутствует. У некоторых людей с АГ развивается сердечная недостаточность, а у дру­гих этого не происходит. Кроме того, сердечная недостаточность возникает и у многих людей без АГ, поскольку существуют иные причинные факторы. К то­му же связь затушевывается тем обстоятельством, что АГ способствует разви­тию разных заболеваний, а не только сердечной недостаточности. Таким обра­зом, хотя у пациентов с АГ сердечная недостаточность наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем у лиц без нее (причем в подобных случаях АГ признается ве­дущей причиной этого заболевания), врачи не были уверены в наличии такой связи вплоть до 70-х годов нашего столетия, когда, наконец, после тщательного многолетнего исследования больших групп людей появились данные, вну­шающие доверие.

Исследования риска

Лучшим способом выяснить, действительно ли воздействие потенциаль­ного фактора риска увеличивает вероятность заболевания, был бы эксперимент. Для этого лиц, не имеющих в данный момент изучаемой болезни, нужно объе­динить в группы с одинаковой предрасположенностью к этой болезни. Затем одну группу пришлось бы подвергнуть воздействию определенного фактора риска, а другая служила бы контролем. Во всех других отношениях две группы должны быть в одинаковых условиях. Различие в заболеваемости между этими двумя группами можно было бы отнести за счет фактора риска.

К сожалению, воздействие большинства факторов риска на человека нельзя изучать с помощью экспериментальных исследований, когда исследова­тель определяет, кого подвергать воздействию. Назовем некоторые вопросы, касающиеся оценки риска, которые занимают ученых-медиков сегодня. Вызы­вают ли радиотелефоны развитие опухолей мозга? Увеличивает ли прием гор­мональных контрацептивов риск развития рака молочной железы? Для того чтобы ответить на подобные вопросы, необходим эксперимент, провести кото­рый, однако, невозможно. Во-первых, он продолжался бы десятилетия. Во-вторых, неэтично подвергать группу людей воздействию возможного фактора риска. Наконец, большинство людей не захотят, чтобы их диета и поведение в течение длительного времени определялись посторонними лицами.

Клинические исследования, в которых исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешива­ясь в них активно, называются обсервационными исследованиями (observational studies). Таково большинство исследований риска; сюда относятся когортные исследования (cohort studies), о которых речь пойдет далее, и исследования случай-контроль (case control studies),.

В исследованиях случай—контроль (ИСК) больных основной и кон­трольной групп (без изучаемого заболевания) подбирают в соответствии с имеющимся у них заболеванием и затем уточняют имевшийся ранее риск. У та­ких больных соответственно оцениваются "шансы иметь или не иметь ФР при наличии заболевания" (или в его отсутствие). В когортном исследовании паци­ентов либо не подбирают специально, либо (если они подобраны) затем из ис­следования не исключают. У таких пациентов соответственно оценивают "шан­сы заболеть или не заболеть при наличии ФР" (или в его отсутствие). ИСК по­зволяют увязать болезнь с различиями, имевшимися в прошлом у пациентов, а в случае проспективного исследования — дают представление о том, как часто изучаемый признак приводит к развитию заболевания.