5.3. Лечение хронической обструкивной болезни

ЛЕГКИХ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должно быть постепенное усиление терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента, поскольку бронхиальная обструкция обычно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В отличие от БА, при ХОБЛ практически невозможно уменьшить объем терапии. Если отказ от курения может привести к остановке прогрессирования ХОБЛ или значительно замедлить этот процесс, то для медикаментозного лечения ХОБЛ не доказана возможность изменения долговременного ухудшения легочной функции. Тем не менее, фармакотерапия при ХОБЛ позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить риск осложнений. Начальная ступень терапии зависит от исходной клинической тяжести ХОБЛ (см. табл. 12).

Обучение больных является необходимым компонентом лечения. Обучение должно затрагивать все аспекты лечения. Существуют различные типы обучения: от предоставления печатных материалов до образовательных занятий и семинаров. Наиболее эффективно обучение в небольших группах. К обучению необходимо привлекать и членов семьи.

Всем пациентам с ХОБЛ необходимо предоставлять информацию и рекомендации по уменьшению воздействия факторов риска. Образовательные программы, направленные на отказ от курения, имеют наибольшее влияние на течение заболевания. Также пациентов информируют о сущности заболевания, обучают правильному использованию различных типов ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, необходимости поддержания программ физической тренировки после прохождения курса реабилитации. Пациентов информируют о распознавании и действиях при возникновении обострений.

Больным с крайнетяжелой ХОБЛ предоставляют дополнительную информацию об осложнениях, оксигенотерапии, необходимости предварительных распоряжений и вопросах, связанных с окончанием жизненного пути.

Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ являются компонентом полноценной легочной реабилитации. Показано, что специальные программы обучения улучшают следование больного медикаментозному и общему лечебному режиму.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Фармакологическое лечение позволяет предупреждать и контролировать симптомы ХОБЛ, уменьшать частоту и тяжесть обострений и улучшать переносимость физической нагрузки. Большинство исследований показало, что существующая медикаментозная терапия не изменяет долговременного падения легочной функции, что является отличительной чертой ХОБЛ. Но в последнее время появились ограниченные доказательства, что постоянная терапия длительно действующими β2-агонистами, ингаляционными глюкокортикоидами и их комбинацией может замедлить степень падения функции легких [9]. Тем не менее, основная цель фармакотерапии при ХОБЛ – уменьшение симптомов и осложнений. Медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ требует увеличения объема терапии по мере прогрессирования заболевания. Регулярное лечение должно проводиться на одном и том же уровне длительное время, если не появляются значимые побочные эффекты и не ухудшается течение болезни.

Ниже приводятся лекарственные препараты в том порядке, в котором их обычно назначают, основываясь на тяжести течения болезни и клинических симптомах. Однако лечение каждого пациента должно быть индивидуально, с учетом не только тяжести симптомов и выраженности ограничения воздушного потока, но и с учетом других факторов, таких как частота и тяжесть обострений, наличие осложнений, ДН, сопутствующих состояний (сердечно-сосудистые заболевания, синдром сонного ночного апноэ и др.). Ингаляционные препараты, применяющиеся при лечении ХОБЛ, представлены в таблице 15.

Бронхолитики

Лекарства, которые повышают ОФВ1 за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются как бронхолитики. При расширении дыхательных путей увеличивается скорость воздушного потока на выдохе, что приводит к улучшению выведения воздуха из легких, уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки и улучшению переносимости физической нагрузки.

Бронхолитики играют центральную роль в симптоматическом лечении ХОБЛ. Они могут назначаться как по потребности для облегчения персистирующих или ухудшающихся симптомов, так и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов болезни.

Основные положения применения бронхолитиков при стабильной ХОБЛ:

• бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ;

• ингаляционная терапия является предпочтительной;

• выбор между β2-агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата, индивидуального ответа на лечение и побочных действий;

• бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ;

• длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны;

• комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

При назначении ингаляционных препаратов необходимо уделять внимание обучению технике ингаляции. Для большинства лекарственных препаратов существует альтернатива в виде ингаляторов, активируемых вдохом, или дополнительное использование спейсеров. В стабильную фазу ХОБЛ регулярное использование небулайзеров не рекомендуется.

Показано, что все категории бронхолитиков увеличивают физические возможности больных ХОБЛ, хотя при этом могут не наблюдаться существенные изменения ОФВ1. Лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно, чем короткодействующими.

Регулярное использование длительнодействующих β2-агонистов либо короткодействующих или длительнодействующих антихолинергических препаратов улучшает состояние здоровья. Лечение длительнодействующими антихолинергическими препаратами снижает частоту обострений ХОБЛ. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако вследствие его потенциальной токсичности преимущество отдается ингаляционным бронхолитикам.

Таблица 15. Ингаляционные препараты, применяемые при ХОБЛ

Препарат	Ингалятор, 1 доза, мкг	Раствор для небулайзера	Длитель-ность действия, ч
β2-агонисты
Короткодействующие
Сальбутамол	ДАИ, ПИ* 100, 200	1 мг/мл Флаконы 2,5, 5, 10 и 50 мл Разовая доза для ингаляции 2,5-5 мг	4-6
Фенотерол	ДАИ 100	1 мг/мл Флаконы 20, 40 и 100 мл Разовая доза 0,5-1 мл (10 капель развести до 4 мл физ. раствором) до 4 раз в сутки	4-6
Длительнодействующие
Сальмотерол	ДАИ 50		12
Формотерол	ПИ (турбухалер) 4,5, 9 ДАИ 12		12
Антихолинергические препараты
Короткодействующие
Ипратропия бромид	ДАИ 40	0,25 мг/мл Флакон 20 мл Разовая доза 0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) до 4 раз в сутки	6-8
Длительнодействующие
Тиотропия бромид	ПИ (хандихалер) 18		24
Комбинация β2-агониста и антихолинергического препарата в одном ингаляторе
Фенотерол+ ипратропия бромид	ДАИ 100/40	Флаконы 20 мл Разовая доза 1-4 мл (20-80 капель) с разведением физ. раствором до 4 мл. С интервалами >2 часов, 3-6 раза в сутки	6-8
Ингаляционные кортикостероиды
Будесонид	ПИ 200	250, 500 мкг/мл Флаконы (контейнеры) 2 мл
Флютиказон	ДАИ 125, 250
Беклометазон	ДАИ 250
Комбинации ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов
Будесонид+ Формотерол Флютиказон +сальмотерол	ПИ (турбухалер) 160/4,5, 320/9 ПИ (мультидиск) 250/50, 500/50 ДАИ 125/50, 250/50

β2-агонисты (β2-адреномиметики). Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, что приводит к повышению уровня ц-АМФ и бронходилатации.

Ингаляционные β2-агонисты обладают относительно быстрым началом действия, хотя возможно, что при ХОБЛ это происходит медленнее, чем при БА. Бронхолитический эффект β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) обычно длится в течение 4–6 ч. Длительнодействующие β2-агонисты (сальметерол, формотерол) действуют в течение 12 ч и более, не теряя эффективности в течение ночи или при регулярном применении у больных ХОБЛ. Применение β2-агонистов длительного действия уменьшает клинические проявления, улучшает качество жизни больных, сокращает число обострений ХОБЛ.

Побочные эффекты. Стимуляция β2-адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма, хотя при ингаляционной форме препаратов такое осложнение появляется очень редко. Пожилых лиц, получающих высокие дозы β2-агонистов, может беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной.

Противопоказания:

- тахиаритмии;

- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

- повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, гипокалиемии.

Антихолинергические препараты (М-холиноблокаторы). Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких как ипратропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-рецепторам. Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, причем бронхолитический эффект после приема обычно продолжается до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более чем 24 ч.

Побочные эффекты. Антихолинергические препараты имеют крайне низкую всасываемость со слизистой бронхов, поэтому не вызывают системных побочных эффектов. Основным побочным эффектом является сухость во рту. Применение растворов для небулайзерной терапии может вызывать острый приступ глаукомы, возможно из-за прямого действия на глаза.

Показано, что применение этих препаратов в широком спектре дозировок и клинических ситуаций является безопасным. У антихолинергических препаратов отсутствует кардиотоксическое действие, что позволяет их применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В отличие от β2-агонистов у пациентов с дыхательной недостаточностью антихолинергические препараты не вызывают вазодиляции легочных артериол и дополнительного снижения РаО₂.

Противопоказания:

• I триместр беременности;

• повышенная чувствительность к атропину и его производным.

С осторожностью следует назначать при закрытоугольной глаукоме, обструкции мочевыводящих путей (в т.ч. гиперплазии предстательной железы), в период лактации.

Метилксантины. Производные ксантина оказывают бронхолитический эффект за счет неселективного ингибирования фосфодиэстеразы. Все исследования, показывавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, были проведены с препаратами медленного высвобождения. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако в связи с его потенциальной токсичностью ингаляционные бронхолитики предпочтительны. Добавление к комбинированной терапии длительными бронхолитиками препарата теофиллина уменьшает клинические проявления заболевания.

Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что является особой проблемой для производных ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое, и наибольший эффект достигается только тогда, когда даются дозы, близкие к токсичным. Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальными) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамнезе). Более частыми и менее тяжелыми побочными действиями являются головные боли, бессонница, тошнота, чувство жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови. В отличие от других классов бронхолитиков при использовании производных ксантина имеется риск передозировки (как намеренной, так и случайной).

Теофиллин – метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препарата уменьшается с возрастом. Многие другие физиологические обстоятельства, а также лекарства изменяют метаболизм теофиллина; некоторые из потенциально важных взаимодействий представлены в таблице 16.

Таблица 16. Лекарства и состояния, влияющие на метаболизм теофиллина при ХОБЛ

Увеличивает	Уменьшает
• Курение табака • Антисудорожные препараты • Рифампицин • Алкоголь	• Пожилой возраст • Артериальная гипоксемия (PaO2 <6 кПа, или 45 мм рт. ст.) • Дыхательный ацидоз • Застойная сердечная недостаточность • Цирроз печени • Эритромицин • Хинолоновые антибиотики • Вирусные инфекции • Растительные лекарственные средства (зверобой)

Противопоказания:

• эпилепсия;

• язвенная болезнь в фазе обострения;

• недавнее кровотечение из ЖКТ;

• тяжелая артериальная гипертензия;

• тяжелые тахиаритмии;

• геморрагический инсульт;

• ретинальные кровоизлияния;

• повышенная чувствительность к теофиллину и к другим производным ксантина (кофеину, пентоксифиллину, теобромину).

С осторожностью применять теофиллин при ИБС, ХСН, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, желудочковой экстрасистолии, при почечной или печеночной недостаточности, некомпенсированном тиреотоксикозе или гипотиреозе, гастроэзофагеальном рефлюксе, беременности и лактации, у пациентов пожилого возраста.

Комбинированная бронхолитическая терапия. Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксию при длительном лечении. Комбинация β2-агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких, а также общего состояния здоровья.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

При тяжелом и крайнетяжелом течении ХОБЛ становится важным не допускать развитие обострений, которые у таких пациентов протекают тяжело, с проявлениями острой дыхательной недостаточности, требуют госпитализации пациента и нередко аппаратной респираторной поддержки. Поскольку ведущим механизмом нарастания бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ является активация воспаления в бронхиальном дереве (не только бактериального происхождения), возможность предотвращать новую волну воспаления позволяет не допускать развития обострения у пациентов с ХОБЛ. Таким эффектом у пациентов с ХОБЛ обладают ингаляционные ГКС при их длительном плановом применении. Хотя клинический эффект ингаляционных ГКС при ХОБЛ стабильного течения гораздо менее заметен, чем при БА, и их доказанная возможность предотвращать обострения является главным показанием для назначения при тяжелом течении ХОБЛ. Системные глюкокортикостероиды (таблетированные или инъекционные) применяются только при лечении обострений ХОБЛ коротким курсом, когда необходимо быстро достигнуть противовоспалительного эффекта, а значительные побочные эффекты ГКС не успевают проявиться. Длительное лечение таблетированными ГКС при ХОБЛ не рекомендуется, учитывая значительное число серьезных побочных эффектов и отсутствие данных об их эффективности у таких пациентов.

В большинстве исследований было показано, что плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременного падения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Но недавно были опубликованы результаты большого исследования TORCH, в котором показано, у пациентов с ОФВ1с<60% регулярное лечение ингаляционными ГКС может замедлять падение легочной функции [9]. В более ранних исследованиях было показано, что ингаляционные ГКС могут уменьшать частоту обострений и улучшать качество здоровья у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 < 50%) с повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Отмена ингаляционных ГКС может привести к развитию обострения у некоторых пациентов. Лечение ингаляционными ГКС повышает вероятность развития пневмонии, но в целом не влияет на общую смертность.

Ингаляционные ГКС не назначаются при ХОБЛ в виде монотерапии, поскольку пациенты с тяжелой и крайнетяжелой ХОБЛ требуют обязательного назначения комбинированной терапии длительно действующими бронхолитиками.

Ингаляционные ГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия были более эффективны, чем каждый отдельный компонент, в предупреждении обострений, улучшении функции легких (увеличение ОФВ1) и качества жизни. Тем не менее, в большом проспективном исследовании TORCH комбинированная терапия ингаляционными ГКС и β2-агонистами длительного действия не привела к статистически значимому снижению смертности у пациентов с ХОБЛ в сравнении с плацебо.

В клинических исследованиях применялись только умеренные и высокие дозы препаратов ингаляционных ГКС у пациентов с ХОБЛ (например, эквивалентные более 400 мкг будесонида или более 500 мкг беклометазона или более 250 мкг флутиказона).

Таким образом, длительная терапия ингаляционными ГКС (или комбинацией ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2-агонистам) показана больным с клинически значимыми симптомами при ОФВ1 <50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года).

Фармакологическое лечение в зависимости от степени тяжести

На схеме 3 представлена схема рекомендуемого лечения на каждой стадии ХОБЛ. Для больных с невыраженными интермиттирующими симптомами (стадия I – легкая ХОБЛ) достаточно назначения короткодействующего ингаляционного бронхолитика по потребности для контроля одышки. Многие больные с легким течением ХОБЛ не отмечают значительного клинического эффекта от бронхолитиков. Но даже у таких пациентов при значительной нагрузке будут формироваться воздушные ловушки и нарушаться механика дыхания, поэтому бронхолитики в такой ситуации оказываются эффективными, позволяют улучшить переносимость больших нагрузок и уменьшить одышку на значительных нагрузках. При небольших нагрузках и небольшом учащении дыхания воздушные ловушки могут не формироваться, такие нагрузки пациентом переносятся хорошо, не вызывая значимой одышки, и в этом случае бронхолитики дополнительного эффекта могут не оказать. Те виды нагрузок, которые вызывают одышку, должны “прикрываться” бронхолитиками. По мере утяжеления бронхиальной обструкции все меньшие нагрузки будут требовать применения бронхолитиков.

I - легкая	II - среднетяжелая	III - тяжелая	IV – крайне тяжелая
Отказ от курения и уменьшение воздействия других факторов риска. Вакцинация от гриппа. Добавить короткодействующий бронхолитик (по потребности).
	Добавить плановое лечение одним или более длительно- действующими бронхолитиками (по потребности). Добавить легочную реабилитацию.
		Добавить ингаляционные ГКС при повторяющихся обострениях.
			Добавить длительную кислородотерапию при хронической ДН. Рассмотреть необходимость хирургического лечения.

Схема 3. Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести

У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, у которых одышка при повседневной деятельности не купируется с помощью применяемых по потребности короткодействующих бронхолитиков, рекомендуется добавление плановой терапии длительнодействующими бронхолитиками. Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем лечение короткодействующими бронхолитиками. Доказательств, позволяющих предпочесть какой-либо препарат другим препаратам этого класса, недостаточно. У больных, которые регулярно принимают длительно действующие бронхолитики и нуждаются в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения может дать дополнительный терапевтический эффект.

Некоторые пациенты могут требовать лечения высокими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они испытывали субъективное улучшение при применении такой терапии во время обострения. Точных научных доказательств эффективности такого подхода недостаточно, однако одной из возможностей проверить эффективность является измерение ПСВ в течение 2 недель лечения – если имеются значительные положительные сдвиги, рекомендуется продолжить небулайзерную терапию на регулярной основе. В целом небулайзерная терапия для больного в стабильном состоянии не рекомендуется, если только не доказана ее большая эффективность по сравнению с терапией обычными дозами лекарств.

У больных с постбронходилатационным показателем ОФВ1 менее 50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКС уменьшает количество обострений и улучшает состояние здоровья. В этих случаях к длительнодействующим бронхолитикам должно быть добавлено плановое лечение ингаляционными ГКС. В таблице 17 представлены возможные варианты медикаментозного лечения пациентов с ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания.

Другое фармакологическое лечение

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ, начиная с 65 лет и старше. Кроме того, показано, что эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 менее 40% от должного.

Таблица 17. Варианты медикаментозного лечения при стабильной ХОБЛ

Стадия	Плановая терапия	По требованию
I		Сальбутамол 200-400 мкг или фенотерол 200-400 мкг или ипратропия бромид 40 мкг или фенотерол/ипратропия бромид 100/40
II, III стадия без частых обострений	Тиотропия бромид 18 мкг 1 р/сут	Сальбутамол 200-400 мкг
	Сальмотерол 50 мкг 2 р/сут	Ипратропия бромид 40 мкг (или фенотерол/ипратропий)
	Формотерол 12-24 мкг 2 раза в сутки	Ипратропия бромид 40 мкг (или фенотерол/ипратропий)
	Тиотропия бромид 18 мкг 1 р/сут + сальмотерол 50 мкг 2 р/сут	Фенотерол/ипратропий
	Тиотропия бромид 10 мкг 1 р/сут + сальмотерол 50 мкг 2 р/сут + теофиллин 200-300 мг 2 раза в сут	Фенотерол/ипратропий
III стадия с частыми обострениями, IV стадия	Беклометазон 1000-2000 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/cут или флютиказон 500-1000 мкг/сут + тиотропия бромид + сальмотерол ± теофиллин ЗВ	Фенотерол/ипратропий
	Фиксированная комбинация флютиказон/сальмотерол или будесонид/формотерол + тиотропия бромид ± теофиллин ЗВ	Фенотерол/ипратропий

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Регулярное применение муколитических препаратов при ХОБЛ изучалось во многих долговременных исследованиях, и были получены противоречивые результаты. Хотя у некоторых больных с вязкой мокротой может наступать улучшение от муколитиков, общий положительный терапевтический эффект, по-видимому, очень невелик. Таким образом, широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано. Однако появились доказательства, что у пациентов, которые не могут получать ингаляционные ГКС, использование муколитика карбоцистеина может уменьшать обострения.

Противокашлевые препараты. Кашель у пациентов с ХОБЛ обладает значительным защитным эффектом, поэтому применение противокашлевых препаратов при ХОБЛ не рекомендуется.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Реабилитация

Компоненты программ легочной реабилитации. Полноценная реабилитационная программа включает физические тренировки, консультацию по питанию и обучение. Исходный уровень переносимости физических нагрузок может оцениваться как при проведении велоэргометрии или тредмил-теста, так и при проведении теста с 6-минутной ходьбой.

В программах физических тренировок рекомендуются ежедневные занятия продолжительностью от 10 до 45 мин. При возможности рекомендуется тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей 60–80% ограничиваемого симптомами максимума.

Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6 недель; чем дольше продолжается программа, тем больший эффект наблюдается. Многиз врачи советуют пациентам, которые не могут принимать участие в структурированных программах, заниматься самим (например, ежедневно ходить в течение 20 мин). Результаты таких рекомендаций не проверялись, однако считается разумным предлагать такие программы в случаях, когда формальные программы недоступны.

Положительные эффекты легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ заключаются в следующем:

- увеличение физической выносливости;

- уменьшение тяжести одышки;

- улучшение качества жизни;

- снижение числа госпитализаций и сроков госпитализаций;

- уменьшение тревожности и депрессивных нарушений;

- увеличение выживаемости;

- психосоциальная поддержка.

В среднем реабилитация увеличивает максимальную физическую нагрузку на 18%, максимальное потребление кислорода на 11%, время выносливости на 87% по сравнению с исходным уровнем.

Кислородотерапия

Кислородотерапия является принципиальным методом лечения для пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ. При крайнетяжелой ХОБЛ бронхиальная обструкция и разрушение легочной ткани настолько велики, что, несмотря на компенсаторые реакции и проводимую терапию, будет развиваться тяжелая гипоксемия, повреждающая жизненно важные органы (в первую очередь ЦНС), приводящая к развитию легочной гипертензии и полицитемии и связанным с ними осложнениям. Коррекция тяжелой гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод лечения тяжелой ДН.

Использовать кислород у пациентов с хронической гипоксемией необходимо постоянно, длительно, и обычно в домашних условиях, поэтому такую форму лечения называют длительной кислородотерапией (ДКТ). Длительная кислородотерапия – единственный метод лечения, способный снизить смертность пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ. По данным двух рандомизированных контролируемых исследований (МRC trial и NOTT) кислородотерапия, проводимая не менее 15 ч в сутки, снижает летальность у больных с РаО₂ менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО₂ 56-65 мм рт.ст.) ДКТ не приводит к повышению выживаемости больных. Кроме увеличения выживаемости ДКТ обладает другими благоприятными эффектами:

- уменьшение выраженности одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам;

- снижение уровня гематокрита (коррекция полицитемии);

- улучшение работы дыхательных мышц и легочной механики;

- улучшение нейропсихологического статуса пациентов;

- предупреждение прогрессирования легочной гипертензии.

Задачей ДКТ является коррекция гипоксемии и достижение значений базального уровня РаО₂ не менее 60 мм рт.ст. и SaO₂ не менее 90%, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Оптимальным уровнем РаО₂ считается 60-65 мм рт.ст. Показания к ДКТ приведены в таблице 18.

Таблица 18. Показания к длительной кислородотерапии и у пациентов с ХОБЛ IV стадии

Вариант ДКТ	Показания
Постоянная кислородотерапия	• РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaО2 ≤88% в сочетании с гиперкапнией или без нее; • РаО2 55-60 мм рт. ст. или SaО2 ~88% при наличии признаков легочной гипертензии, ХЛС, или полицитемии (гематокрит >55%).
“Ситуационная” кислородотерапия	Снижение РаО2 <55 мм рт.ст. или SaO2 <88% при физической нагрузке; Снижение РаО2 <55 мм рт.ст. или SaO2 <88% во время ночного сна

Для принятия решения о проведении ДКТ необходимым является оценка газового состава артериальной крови в стабильную фазу течения заболевания (через 3-4 недели после обострения, так как за этот период восстанавливаются газообмен и кислородный транспорт после периода острой ДН). Кроме того, для определения показаний к ДКТ рекомендуется уровень РаО₂, измеряемый утром после пробуждения.

В настоящее время для проведения домашней ДКТ наиболее доступным является использование концентраторов кислорода (рис. 13). Режим кислородтерапии подбирается во время покоя, при физической нагрузке и во время сна. Непосредственный мониторинг адекватности кислоротерапии проводится с помощью пульсоксиметра и показателя SaO₂. Также исследуется кислотно-щелочное состояние дважды в течение 3 недель.

При использовании носовых канюль большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1-2 л/мин. Увеличение FiO₂ (процент содержания кислорода в кислородно-водушной смеси) на 3% приводит к повышению РаО₂ на 10 мм рт.ст. (если нет выраженного альвеолярно-капиллярного блока или внутрилегочного шунта). Расчет FiO₂ проводится следующим образом: [FiO₂ (%) = 20 + 4 х (скорость потока О₂ л/мин)]. При скорости потока О₂ 1 л/мин FiO₂ составит 24%, что по сравнению с дыханием комнатным воздухом (FiO₂ 21%) увеличит РаО₂ на 10 мм рт.ст. (например, с 50 до 60 мм рт.ст.); при скорости О₂ 2 л/мин FiO₂ составит 28%, что приведет к повышению РаО₂ на 20 мм рт.ст. Таким образом, учитывая, что оптимальным уровнем коррекции РаО₂ у пациентов с ХОБЛ является уровень 60-65 мм рт.ст. и не выше, им рекомендуется низкопотоковая кислородотерапия.

Рисунок 10. Концентратор кислорода для проведения длительной

домашней кислородерапии

Применение лицевой маски позволяет более тщательно титровать объем кислорода, что особенно важно у пациентов со склонностью к задержке CO₂. Однако лицевые маски часто смещаются, мешают приему пищи и разговору, поэтому многие пациенты предпочитают кислородотерапию через носовые канюли, что требует дополнительного контроля.

У пациентов с ХОБЛ является недопустимым бесконтрольное использование высокой скорости потока О₂. Быстрое повышение РаО₂ до высоких значений может привести к угнетению дыхательного центра (который длительное время функционировал в условиях гипоксемии) и снижению вентиляции легких с быстрым нарастанием гиперкапнии с развитием отека головного мозга и гиперкапнической комы.

Продолжительность кислородотерапии должна составлять не менее 15 ч, а оптимальным режимом считается ДКТ до 20 ч в сутки. Перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 ч.

Для эффективного лечения необходим полный отказ от курения. Не получено благоприятного эффекта ДКТ у больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина. При использовании кислорода запрещается курение в помещении из-за взрывоопасности.

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток О₂ в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком.

У наиболее тяжелых пациентов даже низкопотоковая контролируемая кислородотерапия может привести к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна, таким пациентам кроме ДКТ может потребоваться респираторная поддержка.

Вентиляционная поддержка

Гиперкапния у пациентов с ХОБЛ является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальной стадии заболевания. Во время ночного сна гиперкапния нарастает, что приводит к изменению чувствительности дыхательного центра к СО₂ (ресеттинг) и более высокому уровню РаСО₂ в дневное время. Кислородотерапия может усугублять тяжесть гиперкапнии.

Коррекция гиперкапнии проводится с помощью респираторной поддержки (вентиляции легких). Сейчас становятся доступными респираторы для неинвазивной (масочной, без интубации трахеи или трахеостомы) длительной домашней вентиляции легких.

Рекомендуемым методом коррекции газовых нарушений для пациентов с терминальной ХОБЛ и гиперкапнией является комбинация ДКТ и неинвазивной интермиттирующей вентиляции с положительным давлением. Основным показанием для проведения длительной домашней вентиляции легких является уровень гипоксемии, требующий проведения ДКТ и гиперкапния с РаСО₂ более 55 мм рт.ст. Параметры вентиляции подбирают в условиях стационара.

Приблизительное число больных с хронической ДН, требующей проведения ДКТ или респираторной поддержки в домашних условиях, составляет 8-10 человек на 10 тысяч населения (большинство из них – это пациенты с ХОБЛ, реже – с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.). Для Республики Коми такое число пациентов может составлять до 1000 человек, в 2010 году только несколько пациентов получали ДКТ, что отражает недоступность этого метода лечения для большинства пациентов.

Хирургическое лечение

Буллэктомия при буллезной эмфиземе позволяет убрать большую буллу, не участвующую в газообмене, и провести декомпрессию функционирующей легочной паренхимы. У таких больных операция приводит к снижению одышки и улучшению функции легких.

Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные показатели у пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Существуют значительные ограничения этого метода лечения: отсутствие донорских легких, высокая операционная смертность, в послеоперационном периоде – острое отторжение трансплантата, облитерирующий бронхиолит, оппортунистические инфекции, лимфопролиферативные заболевания. Также ограничением является высокая стоимость операции (например, в США - от 100 000 до 200 000$ долларов) и послеоперационного ведения (лечение осложнений и проведение иммунносупрессивной терапии).

В таблице 19 представлена сравнительная характеристика основных методов лечения ХОБЛ по влиянию их на функциональные показатели, качество жизни и смертность.

Таблица 19. Сравнительная характеристика эффективности основных методов лечения пациентов с ХОБЛ

	Уменьшение одышки	Увеличение переносимости физических нагрузок	Качество жизни	Увеличение ОФВ1	Замедление прогрессирующего падения ОФВ1	Уменьшение числа обострений	Снижение смертности	Побочные эффекты
Отказ от курения					Да		Да
Вакцинация от гриппа						Да	Да
Легочная реабилитация	Да	Да	Да				Да
Бронхолитики короткого действия	Да	Да		Да	Нет		Нет	Иногда
Бронхолитики длительного действия	Да	Да	Да	Да	Нет		Нет	Редко
Теофиллины	Да	Да	Да	Да	Нет	-	Нет	Выражены
Ингаляцион-ные ГКС	Да	-	Да	Да	Возможно	Да	Да*	Иногда
Длительная кислородо-терапия при ХДН	Да	Да			Нет		Да

Примечание: * - ингаляционные ГКС снижают риск смерти от всех причин на 54% в течение 1 года у пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ, требующей длительной кислородотерапии.

Ведение больных ХОБЛ с развитием легочного сердца

Под ХЛС понимают ремоделирование правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) с развитием его дисфункции, возникающее в ответ на легочную гипертензию, развивающуюся при некоторых заболеваниях легких или легочных сосудов и не связанную с первичным поражением левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.

Попытка лечить легочную гипертензию при ХОБЛ вазодиляторами с целью снизить постнагрузку на правый желудочек приводит к ухудшению cоотношения V_A/Q и усугублению гипоксемии. Поэтому, таким больным не рекомендованы препараты с вазодилатирующими эффектами: антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, α-адреноблокаторы [7]. Также не рекомендуются специфические вазодилатирующие препараты с выраженным действием на легочные артериолы, используемые в лечении идиопатической легочной артериальной гипертензии, такие как силденафил и бозентан.

Патогенетически обоснованное лечение легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ заключается в увеличении доставки кислорода к альвеолам (адекватная бронходилатирующая терапия и при значимой гипоксемии – ДКТ). Чем раньше назначена ДКТ (по показаниям), тем больше вероятность предупреждения нарастания тяжелой легочной гипертензии и развития клинически значимого ХЛС. При симптомах правожелудочкового застоя на фоне ХЛС обычно в ответ на повышение оксигенации крови и улучшение функции легких резко увеличивается диурез, уменьшается легочная гипертензия и выраженность отеков. При сохранении отечного синдрома, несмотря на адекватную оксигенацию крови, возможно назначение диуретической терапии (гипотиазид, фуросемид, верошпирон). Необходимо знать, что использование фуросемида у таких пациентов может осложниться развитием гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза с угнетением дыхательного центра. Поэтому при проведении диуретической терапии с использованием петлевых диуретиков требуется тщательный контроль за уровнем калия крови и кислотно-щелочным состоянием (КЩС). Сердечные гликозиды не рекомендуются для лечения правожелудочковой недостаточности при ХЛС (за исключением случаев фибрилляции предсердий).

Многие пациенты с ХОБЛ имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальную гипертензию или ИБС (курение – общий фактор риска для ХОБЛ и ИБС). При проведении дифференциального диагноза правожелудочковой недостаточности (как следствие ХЛС при ХОБЛ или легочной гипертензии при дисфункции левого желудочка) необходимо учитывать тяжесть обструктивных нарушений, выраженность гипоксемии, данные аускультации легких и рентгенографических изменений (признаки левожелудочкового застоя), степень дисфункции левого желудочка, ответ на проводимую терапию. У ряда больных легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность могут быть как следствием дыхательных нарушений, так и следствием дисфункции левого желудочка.

Динамическое наблюдение

В таблице 20 представлена схема амбулаторного наблюдения пациентов с ХОБЛ (участковым терапевтом, врачом общей практики).

Таблица 20. Схема амбулаторного наблюдения пациентов с ХОБЛ [7]

Стадия	Частота посещений	Исследования	Консультация пульмонолога
I, II	1 раз в год 1 раз в год	Клинический осмотр 1 раз в год; спирометрия 1 раз в год; при обострении: ОАК и рентгенография органов грудной клетки	Для подтверждения диагноза при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней
III, IV	2 раза в год 2 раза в год	Клинический осмотр 2 раза в год; спирометрия 1 раз в год; при обострении: ОАК и рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ – 1 раз в год	При обострении; при прогрессировании ДН для подтверждения диагноза; при признаках застойной сердечной недостаточности для подтверждения диагноза; для определения стойкой утраты трудостпособности. SpO2 – 1-2 раза в год