Глава 5. Лечение

5.1. Введение

Лечение пациентов с ХОБЛ включает 3 основных компонента: уменьшение воздействия факторов риска, лечение ХОБЛ стабильного течения и лечение обострения ХОБЛ.

Несмотря на то, что важнейшей задачей является профилактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ установлен, целями эффективного лечения должны быть:

1. Облегчение симптомов;

2. Предупреждение прогрессирования болезни;

3. Улучшение толерантности к физической нагрузке;

4. Предупреждение и лечение осложнений;

5. Предупреждение и лечение обострений;

6. Снижение уровня смертности.

Необходимо выявление пациентов с ХОБЛ на самых ранних стадиях, в этом случает отказ от курения и контроль других факторов риска может существенно замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции (рис. 6), предотвратить развитие тяжелой и терминальной ХОБЛ с инвалидизацией пациента. Пациенты, врачи и другие медицинские работники должны понимать, что кашель, выделение мокроты и, особенно, одышка являются серьезными симптомами у пациентов с факторами риска ХОБЛ. Спирометрия, как ключевой инструмент ранней диагностики ХОБЛ, должна быть доступна всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.

Уменьшение объема терапии при достижении контроля над симптомами при ХОБЛ обычно невозможно. Дальнейшее нарастание бронхиальной обструкции и развитие осложнений требует расширения лечебных мероприятий.

5.2. Уменьшение воздействия факторов риска

Прекращение воздействия факторов риска является ключевым моментом в профилактике и лечения ХОБЛ. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ, причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Для предупреждения начала и прогрессирования ХОБЛ также является важным снижение общего воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также поллютантов внутри помещений и в атмосфере.

Табачный дым

Всеобъемлющие антитабачные программы, содержащие ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения, должны предоставляться любым доступным путем, включая медицинских работников, общественные мероприятия, через школы, радио, телевидение и с помощью печатных материалов. Необходимо формировать национальные и местные кампании по уменьшению воздействия табачного дыма в публичных местах. Такие кампании и запреты доказали свою работоспособность и действенность в отношении ощутимого улучшения респираторного здоровья. Придание статуса школам, публичным местам и местам работы, как свободным от табачного дыма, должно развиваться и внедряться правительствами и организаторами здравоохранения и поддерживаться обществом. Антитабачные программы должны быть направлены на все возрастные группы, включая маленьких детей, подростков, юношей и беременных. Мероприятия с целью предотвращения курения и повышения частоты отказа от курения должны осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения.

Важный шаг в направлении формирования коллективного международного ответа на обусловленные употреблением табака смертность и заболеваемость был предпринят в 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения, когда была предложена Международная рамочная конвенция по контролю за табачной продукцией.

Отказ от курения – единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность. Всем курильщикам – включая тех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, а также уже имеющих эту болезнь – должны быть предложены все возможные наиболее интенсивные программы по отказу от курения.

Во многих странах созданы специализированные клиники для лечения табачной зависимости. В России подобного опыта не существует.

Доказана эффективность следующих мероприятий: рекомендации врача или другого медицинского работника (с дополнительным применением или без применения никотинзамещающей терапии); никотинзамещающая терапия с использованием накожных аппликаторов, жевательных резинок и назальных спреев; групповые программы и программы самопомощи; формирование общественного мнения в пользу отказа от курения.

Роль медицинских работников в отказе от курения. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением.

Консультация по поводу отказа от курения. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Даже короткая (3-минутная) беседа увеличивает частоту отказа от курения на 5–10%. По крайней мере, такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника.

Фармакотерапия. В настоящее время существует ряд фармакотерапевтических подходов для отказа от курения, и, если беседа недостаточно эффективна, рекомендуется фармакотерапия.

Никотинзамещающие препараты. Ряд исследований показывает, что никотинзамещающая терапия в любой форме (никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки) надежно на долгое время уменьшает степень абстиненции. Никотинзамещающая терапия более эффективна, если она сочетается с беседой и поведенческой терапией.

Противопоказаниями для никотинзамещающей терапии являются: нестабильная ИБС, нелеченая пептическая язва желудка и недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт. Специальные исследования не рекомендуют проведение никотинзамещающей терапии более 8 недель. Все формы никотинзамещающей терапии значительно более эффективны, чем плацебо. Обычно предпочтение отдается аппликаторам по сравнению с жевательными резинками, так как это требует меньше обучения для эффективного использования. Во всех случаях более обоснованным считается начало лечения аппликатором с высокой дозой. При использовании большинства аппликаторов, которые представлены в трех различных дозировках, пациент должен применять высокую дозу в течение первых 4 недель с дальнейшим снижением дозы до минимальной в течение 8 недель. Если имеются аппликаторы только с двумя дозами, то в течение первых 4 недель применяют высокую дозу, а в течение последующих 4 недель низкую.