Бронхиальная астма хобл

Сенсибилизирующий агент Патогенный агент

Воспаление дыхательных Воспаление дыхательных

путей, характерное для БА путей, характерное для ХОБЛ

CD4+ T-лимфоциты CD8+ T-лимфоциты

Эозинофилы Макрофаги, нейтрофилы

Полностью Ограничение скорости Не полностью

обратимое воздушного потока обратимое

Схема 1. Особенности воспаления в дыхательных путях

при бронхиальной астме и ХОБЛ

Таблица 5. Различия в воспалительном поражении легочной ткани при ХОБЛ и бронхиальной астме

	ХОБЛ	БА	Тяжелая БА
Клетки	Нейтрофилы++ Макрофаги++ CD8+ Т-лимфоциты	Эозинофилы++ Макрофаги+ CD4+ Т-лимфоциты	Нейтрофилы+ Макрофаги CD4+, CD8+ Т- лимфоциты
Медиаторы	IL-8 TNF-α, IL-1β, IL-6 NO+	Эотаксин IL-4, IL-5, IL-13 NO+++	IL-8 IL-5, IL-13 NO++
Локализация поражения	Проксимальные и периферические дыхательные пути Паренхима легких Легочные сосуды	Периферические дыхательные пути	Проксимальные и периферические дыхательные пути
Последствия	Плоскоклеточная метаплазия Метаплазия слизистой Фиброз мелких бронхов Деструкция паренхимы Ремоделирование легочных сосудов	Ранимость эпителия Метаплазия слизистой Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция
Ответ на лечение	Незначительный ответ на бронхолитики Плохой ответ на стероиды	Выраженный ответ на бронхолитики Хороший ответ на стероиды	Менее выраженный ответ на бронхолитики Сниженный ответ на стероиды

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения обнаруживают в проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах (табл. 6, рис. 2). Эти патологические изменения включают признаки хронического воспаления в разных отделах легких, а также структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления. В целом воспалительные и структурные изменения увеличиваются со степенью тяжести заболевания и сохраняются даже после прекращения курения.

Таблица 6. Патоморфологические изменения при ХОБЛ

Проксимальные дыхательные пути (трахея, бронхи с внутренним диаметром >2 мм) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов, T-лимфоцитов CD8+ (цитотоксические), небольшое количество нейтрофилов. Структурные изменения: повышенное количество бокаловидных клеток, гипертрофия подслизистых желез (обе особенности ведут к гиперсекреции слизи), плоскоклеточная метаплазия эпителия.

Периферические дыхательные пути (бронхи и бронхиолы с внутренним диаметром <2 мм) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов, T-лимфоцитов (CD8+ > CD4+) и B-лимфоцитов, лимфоидные фолликулы, повышенное количество фибробластов, небольшое количество нейтрофилов. Структурные изменения: утолщение стенки бронхиол, перибронхиальный фиброз, воспалительный экссудат в просвете бронха, сужение бронхиол (обструктивный бронхиолит).

Паренхима легких (респираторные бронхиолы и альвеолы) Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов и T-лимфоцитов CD8+. Структурные изменения: разрушение альвеолярной стенки, апоптоз эпителиальных и эндотелиальных клеток. • Центрилобулярная эмфизема: дилатация и разрушение респираторных бронхиол, чаще всего выявляемые у курильщиков. • Панацинарная эмфизема: разрушение альвеолярных мешочков, а также респираторных бронхиол; обнаруживаются при дефиците α1-антитрипсина.

Легочные сосуды Воспалительные клетки: повышенное количество макрофагов и T-лимфоцитов. Структурные изменения: утолщение интимы, дисфункция эндотелиальных клеток, гипертрофия гладкомышечных клеток→легочная гипертензия.

Рисунок 2. Патологические изменения периферических бронхов

при ХОБЛ [4]

Гистологические срезы периферических бронхов пациентов-курильщиков: А – почти нормальный бронх; Б – пробка слизистого экссудата в просвете бронха, признаки воспаления стенки незначительны; В – воспалительный экссудат в стенке и просвете бронха; Г – бронх с суженным просветом, структурной реорганизацией стенки, увели-ченным гладкомышечным слоем и отложением перибронхиальной соединительной ткани.

Различные патологические изменения в проксимальных дыхательных путях ответственны за симптомы хронического кашля и продукции мокроты, но не вызывают значимой бронхиальной обструкции, и могут наблюдаться как у пациентов с хроническим бронхитом, так и у пациентов с ХОБЛ.

Раннее снижение легочной функции при ХОБЛ коррелирует с воспалительными изменениями в периферических дыхательных путях, подобными тем, которые возникают в центральных отделах: экссудат и клетки в стенке бронхов и просвете бронхиального дерева, бокаловидная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, отек слизистой в результате воспаления, гиперсекреция слизи в связи с увеличением числа бокаловидных клеток. Однако наиболее характерным изменением периферических дыхательных путей у больных с ХОБЛ является сужение бронхов (обструктивный бронхиолит). Воспаление инициируется табачным дымом и другими факторами риска, что ведет к повторяющимся эпизодам повреждения и регенерации бронхиальной стенки. Повреждение является следствием как прямого воздействия токсических частиц и газов, которые содержит табачный дым, так и непрямого действия воспалительных медиаторов; за повреждением следует процесс восстановления. Нарушенная регенерация ведет к ремоделированию ткани бронха c нарушением его структуры и функции. Даже нормальные восстановительные процессы могут вести к ремоделированию, так как тканевая регенерация в легких, так же как и в других органах, может вызывать рубцевание. Процесс повреждение–восстановление приводит к структурному ремоделированию стенки бронха с увеличением содержания коллагена и образованием тканевого рубца, что сужает просвет и вызывает необратимую бронхиальную обструкцию. Периферические пути являются основным местом обструкции при ХОБЛ, а структурные изменения в стенке бронха являются наиболее важной причиной повышения периферического сопротивления дыхательных путей. Воспалительные изменения, такие как отек и гиперсекреция слизи, также вносят вклад в обструкцию при ХОБЛ, как и потеря эластической тяги, однако фиброз мелких бронхов играет наиболее важную роль в этом процессе.

Первичным механизмом деструкции паренхимы и развития эмфиземы при ХОБЛ, связанного как с курением, так и с дефицитом α-1 антитрипсина, является дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ в легких.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Ограничение скорости воздушного потока и воздушные ловушки (гиперинфляция). Ограничение скорости потока выдыхаемого воздуха является наиболее ярким патофизиологическим изменением при ХОБЛ. Это ограничение является в основном необратимым с небольшим обратимым компонентом. В таблице 7 и на схеме 2 приведены ведущие патологические изменения, приводящие к ограничению скорости воздушного потока и нарушению функции легких.

Таблица 7. Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ

Необратимые	Обратимые
Фиброз и сужение бронхов (ремоделирование). Потеря эластической тяги легких и альвеолярной поддержки мелких бронхов, что приводит к раннему закрытию дыхательных путей на выдохе.	Воспаление в дыхательных путях, накопление слизи и экссудата в бронхах. Спазм гладкой мускулатуры бронхов. Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке (воздушные ловушки).