Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Схема истории болезни беременной

.doc
Скачиваний:
225
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
29.18 Кб
Скачать

Схема истории болезни беременной

  1. Ф.И.О. беременной, возраст

  2. Профессия, наличие профессиональных вредностей, условия жизни.

  3. Наблюдение в женской консультации, дата и срок беременности при первой явке, число посе­щений, течение беременности по данным женской консультации, последние посещения (все сведения по данным обменной карты или направления). Дата поступления в стационар, время поступления; способ санитарной обработки.

  4. Жалобы при поступлении (срок беременности, причина поступления)

  5. Общий анамнез: наследственность, условия развития и жизни в детстве; перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, болезнь Боткина, операции и др.; аллергологический анамнез, переливания крови.

  6. Акушерско-гинекологический анамнез.

  • Менструальная функция: время начала менструации, установились сразу, не сразу, продолжи­тельность (по сколько дней, через сколько дней), болезненные или нет, интенсивность (умерен­ные, скудные, обильные); изменились ли менструации после замужества, родов, абортов. Дата начала последней менструации.

  • Половая функция: начало половой жизни, который брак, продолжительность каждого брака, сколько лет мужу, здоровье мужа. Методы предохранения от беременности.

  • Перенесенные гинекологические заболевания, операции.

  • Детородная функция: сколько было всего беременностей, описать последовательно течение бе­ременности, осложнения во время беременности, чем закончились (своевременными или преж­девременными родами, искусственным или самопроизвольным абортом), срок прерывания, ос­ложнения во время родов, абортов, течение послеродового и послеабортного периодов, масса детей при предыдущих родах, функция молочных желез в период кормления.

  • Течение данной беременности и развитие настоящего заболевания. Как протекала настоящая беременность в I, II, III триместрах, заболевания, осложнения во время беременности, была ли госпитализация, данные обследования, лечения. Дата первого шеве­ления плода. Прибавка в весе, Исходное АД.

  • Данные объективного обследования.

    • Телосложение, конституция, рост, вес, кожные покровы, отеки, молочные железы (осмотр, пальпации).

    • Сердечно-сосудистая система: пульс, АД, границы сердца, тоны.

    • Дыхательная" система: перкуссия, аускультация.

    • Желудочно-кишечный тракт: язык, зубы, зев, пальпация живота, стул.

    • Мочевая система: мочеиспускание (свободное, учащенное, болезненное), симптом Пастернацкого.

    • Нервная система: рефлексы (зрачковые, коленные, патологические), сон.

    • Психика: сознание, настроение, особенности психики.

  • Акушерские обследования в момент курации (дата), размеры таза, пояснично-крестцового ромба, окружность живота, высота стояния дна матки, окружность лучезапястного сустава, по­ложение плода, позиция, вид предлежания, высота стояния предлежащей части по отношению к плоскости входа в малый таз.

  • Данные о плоде: длина, лобно-затылочный размер головки, сердцебиение (место, ритм, час­тота), предполагаемая масса плода.

  • Данные влагалищного исследования в момент курации (последнее влагалищное исследование в отделении). Наружные половые органы; осмотр шейки матки при помощи зеркал (эрозирована, неэрозирована), влагалище нерожавшей, рожавшей женщины, шейка матки — длина, форма, консистенция, наружный зев, цервикальный канал. Предлежащая часть подвижка, прижата ко входу в таз.

  • Диагноз.

  • Обоснование диагноза.

  • Лечение.

  • Обоснование лечения.

  • План ведения родов.