Тема 6. Медичне страхування

1. Сутність, завдання та форми медичного страхування.

2. Альтернативні системи фінансування медичного страхування в Україні.

1. Медичне страхування – це форма соціального захисту населення, щодо охорони здоров’я, пов’язаних з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Медичне страхування – це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини.

Медичне страхування – це майнові інтереси, пов’язані з життям, здоров’ям громадян, а його метою є забезпечення застрахованих, а при виникненні страхового випадку, права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромадження коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страхові ризики – захворювання застрахованого, а страхові випадки – його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Основні завдання медичного страхування:

• посередницька діяльність;

• контроль за обсягом та якістю виконання медичних програм;

• розрахунок з медичними соц. установами та приватними лікарнями за виконану роботу.

Обов’язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм:

1. базової ( охоплює мін. необхідний перелік мед. послуг для кожного громадянина;

2. територіальний обсяг і умови надання мед. допомоги не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі, передбачені мін. обсяги послуг гарантованих державою.

Принципи:

• загальності;

• державності;

• безприбутковості.

ДМС- це гарантія застрахованим особам при виникненні страхового випадку, оплати вартості мед. Послуг.

Медичне обслуговування поділяється:

• державна медицина

• приватна

• тіньова медицина

Програми при ДМС:

• поліклінічне обслуговування в т.ч. оптичне

• стаціонарне

• невідкладної мед. допомоги

• стоматологія

2. Проект ЗУ «Про ЗОДСС МС», який базується на проекті ЗУ «Про проведення експерименту в м. Києві та Київській обл.. у ЗОДСС МС»

Тема 7: зодсс від нвв та проф.. Захворювань, які спричиненні втратою працездатності

1. Теоретичні основи ЗОДСС НВВ та ПЗ

2. Фонд соц. страхування

3. Розмір страх. внесків підпр-ва на обов’язкове держ. соц.. страх-я

4. Матер. забезпечення та соц..послуги зі страх-я від НВВ та ПЗ.

1. ЗУ «Про ЗОДСС від НВВ та ПЗ,які спричинили втрату працездатності»

Завдання страхування від нещасних випадків:

• проведення профілактичних заходів

• відновлення здоровя і працездатності

• відшкодування шкоди,пов’язаної із втратою застрах. особами з/п

Основні принципи страх-я від НВ:

• паритетність держави, представників застрах. осіб та роботодавців в управлінні страхуванням від нещасних випадків

• своєчасне та повне відшкодування шкоди

• обов’язковість страх-я від НВ особам, які працюють на умовах трудового договору

• надання держ. гарантій,реалізації застрахованими громадянами своїх прав

• обов’язковість оплати страх. Внесків

Обов’язковому страх-ю від НВ належать:

• особи які працюють на умовах трудового договору та ін. умовах передбачених законодавством

• учні та студенти навч закладів, клінічні ординатори, аспіранти, докторанти, залучені до будь-яких робіт під час,перед або після занять, під час занять коли набуваються проф.. навички, у період проходження виробничої практики

• особи які утримуються у виправних, лікувально-трудових закладах та залучаються до труд. Діяльності на виробництві цих установ або ін. підпр-вах за спец. договорами

Для страх-я від НВВ не потрібно згоди або заяви працівника. Страхування здійснюється в безособовій формі і всі застраховання є членами ФСС від НВВ.

На добровільній основі:

• особи,які забезпечують себе роботою самостійно

• громадяни –СПД

Особам, що підлягають страх-ю видається свідоцтво. Об’єктом страх-я від НВВ є життя та здоров’я застрахованого та його працездатність.

Страховим випадком є: НВВ або ПЗ, що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психологічну травму за обставини з настання, яких виникає право застрах. особи на отримання матер. забезпечення та соц.. послуг.

До ПЗ належить захворювання, що виникає внаслідок проф.. діяльності застрахованого.

2. У разі настання страх. випадку ФСС від НВВ зобов’язаний:

1. своєчасно та в повному обсязі відшкодувати шкоду заподіяну працівнику внаслідок ушкодження здоров'я або смерті, виплачуючи йому або особі яка перебувала на його утриманні:

• допомогу у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності

• одноразову допомогу у разі стійкої втрати проф.. працездатності або смерті потерпілого

• щомісячна грошова сума, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого

• пенсії по інвалідності

• пенсії у зв’язку з втратою годувальника

• допомогу дитині (травмування жінки)

2. організовувати поховання потерпілого

3. сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої першої невідкладної допомоги потерпілому

4. організовувати ефективне лікування потерпілого

5. забезпечити потерпілому організовану медичну допомогу

6. організувати робочі місця для інвалідів

Статутні функції та обов’язки щодо запобігання нещасних випадків виконують страхові експерти з охорони праці. Страх. експертами з охорони праці можуть бути особи з вищою спец. освітою за фахом спеціаліста з охорони праці або особи з вищою технічною або медичною освітою, які мали стаж практичної роботи на підприємстві не менше 3-ох років та відповідне посвідчення яке видається спеціально уповноваженим органом виконавчої влади.

Планова перевірка – 3 дні. Позапланова перевірка – 1 день.

До джерел доходів бюджету ФСС від НВВ належать:

• внески роботодавців

• капіталізовані платежі у випадках ліквідації страхувальників

• прибуток одержаний від розміщення тимчасово вільних коштів ФСС від НВВ на депозитних рахунках

• коштів, що надійшли від сплачення штрафів і пені із страхувальників

• добровільні внески та ін. надходження

Звіти подаються до 1.03 до КМУ, а також відповідним спеціально уповноваженим центральним органам викон. влади та публікується у пресі.

3. Ісрс= ВФсрс/ВОПсрс*100%

Визначення без урахування даннихщодо платників єдиного внеску, для яких ЗУ «про єс» встановлено розмір єс без віднесення їх до класу професійного ризику виробництва.

Ісрс- інтегральний показник, %

ВФсрс- загальна сума видатків відповідної страхової галузевої сукупності видів економічної діяльності , пов’язаних із забезпеченням страхування за попередні 3 роки.

ВОПсрс- розмір ФОП на який нараховується єв відповідної галузевої сукупності видів економічної діяльності за попередні 3 роки

Розмір страхового внеску визначається за формулою

СТ=Р+С

СТ- страховий внесок,%

Р- розрахункова складова частина страхового внеску,%

С-солідарна складова частина страхового внеску що визначається в результаті поділу суми видатків окремих страхових галузевих сукупностей видів економічної діяльності, пов’язаних із забезпеченням страхування

Розрахункова складова частина страх. внеску , яких перевищує розмір страх. внеску найвищого класу проф.. ризику виробництва між ін.. сукупностями пропорційно їх розміру фонду оплати праці , на який нараховується єв, % зазначеного розміру.

Р=Ісрс+Нсрс

Нсрс- навантаження на покриття витрат, пов’язаних з виконанням обов’язків страховика , що визначається шляхом розподілу таких витрат між страховими, галузевими сукупностями вид. ек. діяльності, пропорційно заг. суми їх видатків , пов’язаних із забезпеченням страх. % розміру ФОП , на який нараховується єв, зазначених сукупностей.

До 25.01 підприємтсво має надати документи до фонду щоб змінити клас проф.. ризику.

4 . якщо копією з розслідування НВ встановлено, що ушкодження здоровя настало не тільки з вини роботодавця , а й внаслідок поршення потерпілим нормативних актів про охорону праці, розмір одноразової допомоги зменш. на підставі висновку цієї комісії але не більше як на 50 %.

У разі смерті потерпілого внаслідок НВна виробництві або проф.. захворювання розмір одноразової допомоги його сімї повинен бути не меншим за 5- ти річну з/п потерпілого, крім того не меншим за 1-річний заробіток потерпілого на кожну особу,яка перебувала на його утримані, а також на його дитину, яка народилась протягом не більше 10-и місячного терміну після смерті потерпілого.