Медицинская карта № Стационарного больного

Дата и время поступления

Дата и время выписки_______________________________________________________

Отделение: Палата №

Переведен в отделение______________________________________________________

Проведен койко-дней_______________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)

Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________

__________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________

2. Пол: 3. Возраст (полных лет)

4. Постоянное место жительства:

___________________________________________________________________________

( вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)

5. Место работы, профессия или должность:

___________________________________________________________________________

(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;

__________________________________________________________________________________________

Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной:_____________________________________________________

7. Госпитализирован

8. Диагноз направившего учреждения:___________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении:___________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________

Приложение 6

Код формы по ОКУД______________________ Код учреждения по ОКПО_________________

Министерство здравоохранения РФ	Медицинская документация Форма № 095/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
Наименование учреждения

СПРАВКА

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

профессионально-технического училища, о болезни,

карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

посещающего школу, детское дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

Дата выдачи "..." _____________ 20.. г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

название учебного заведения,

__________________________________________________________________

дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________

__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

__________________________________________________________________

(подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с ___________________ по ______________________

с ___________________ по ______________________

М. П.

Подпись врача __________________