Приложение 1 Приложение к учебной истории болезни.
1.Проблемы, выявленные у курируемого пациента:
2.Приоритетная проблема:
3.План ухода по приоритетной проблеме:
Дата |
Приоритетная проблема |
Цели |
Планирование и сестринские вмешательства |
Полученный результат и его оценка |
||
краткосрочные |
долгосрочные |
независимые |
зависимые |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
НАПРАВЛЕНИЕ на УЗИ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
«____» ________________ 20 Г 4ааб. К ______ часам
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
адрес |
|
Диагноз |
__________________________________________
|
Дата |
|
Врач |
|
ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ: ПЕЛЕНКУ ИЛИ ПОЛОТЕНЦЕ, ЗА 1 ЧАС ДО ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫПИТЬ 1 ЛИТР ЖИДКОСТИ И НЕ МОЧИТЬСЯ
©
Приложение 3
Женская консультация поликлиники № ______
ОБМЕННАЯ КАРТА № |
|
Дата выдачи « ___ » ___________________ 20 ___ г.
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
Возраст |
||
|
|
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес |
|
|
|
||
|
|
тел. |
|
|
|
|
|
|
|||
Место работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорогра-фия мужа |
|
|
|
|
|
|
ОПФР |
ППП к родам (дата, подпись) |
|
|
||
Аллергия |
|
|
|||
|
|
||||
I явка |
I |
|
Гепатит |
|
|
|
|
||||
30 нед. |
II |
|
ГЛПС |
|
|
|
|
||||
38 нед. |
III |
|
Гемотрансфузия |
|
|
|
|
||||
Грудное вскармливание |
|
Сахарный диабет |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Tbc |
|
|
||
|
|
||||
Паспорт |
|
Страховой полис |
№ ___________________________
выдан________________________
от « __ » ______________ 20 __ г. |
№ ___________________________
выдан________________________
от « __ » ______________ 20 __ г. |
ЛОР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндокринолог лог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Педиатр
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДРУГИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
|
Дата |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
Желаем Вам благополучных родов и успешного грудного вскармливания!
Врач |
|
|
Чётные числа |
|
|||
Акушерка |
|
Нечётные числа |
|
||||
АНАМНЕЗ |
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
ИСХОД ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I явка |
|
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
Вес |
|
|
Индекс Соловьёва |
|
Размеры таза |
|
|
|
|
|
|
Дата последней mensis |
с |
|
по |
|
Декретный отпуск |
с |
|
|
Номер больничного листа |
по |
|
|
|
ВК, КЭК |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови |
|
|
Резус |
|
КСР I |
|
|
ВИЧ |
|
КСР II |
|
|
Hbs Ag Vgc |
|
КСР III |
|
|
Vgc |
|
Мазки на флору |
1 |
|
2 |
|
|
3 |
|
АТК |
|
|
|
|
|
|
ЗППП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сальмонеллез |
|
|
|
|
|
|
Я/глист |
|
|
|
|
|
|
Б/хим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахар |
|
|
ПТИ |
|
ОАК I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОАК II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОАК III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФКГ (по по- казани- ям) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|