Глава IV. Рентгеноанатомия

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В норме форма костных сустав­ных отделов с обеих сторон редко бы­вает одинаковой и соответствует друг другу.

Головки чаще всего имеют 3 типа формы — узкую вытянутую, состав­ляющую большой угол с шейкой сус­тава; средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой; крупную грибовид­ной формы. Наклон по отношению к шейке может быть различным (рис. 13а, б, в).

Суставные впадины могут варьи­роваться по высоте и ширине, а бугор­ки не только по этим показателям, но и по форме верхушки — остроконеч­ная или плоская.

Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соотве­тствуют друг другу, а форма головок и шеек часто связаны с видом прикуса. Так, нижней макрогнатии обычно со­ответствует первый тип головок, а прямому прикусу — второй.

Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагмен-

Рис. 13. Зонограммы височно-нижнечелюстных суставов. Различная форма головок нижней челюсти: а — узкая; 6 — средней выпуклости, в — грибовидной формы. Сустав­ные впадины и бугорки также варьируются по ширине и высоте.

18

19

Рис. 14. Схема для измерения различных размеров внутри­суставной щели височно-нижнечелюстного сустава.

поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на рентге­нограммах отображается только свои­ми краями, а дно ее скрывается в мас­сивной тени кортикальных структур, имеет вид интенсивной бесструктур­ной кортикальной кости. Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой корти­кальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных пло­щадок головок и впадин имеют в тол­щину около 2 мм четкие контуры.

Головка нижней челюсти перехо­дит в более или менее короткую шей­ку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру просветом кост-но-мозгового пространства в центре.

Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие наружного слухового прохода. Выше и кпереди от него отчетливо опреде­ляется косо идущие сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление глазеровой щели, по которой опреде­ляется задняя граница полости суста­ва и суставной впадины. Таким обра­зом, только передняя часть тимпани-ческой площадки образует впадину ВНЧС.

Важным предметом рентгеноло­гического анализа является рентгено­вская суставная щель. Она формиру­ется в незначительной степени фиб-розно-хрящевыми покрытиями го­ловки нижней челюсти и впадины и в основном — внутрисуставным дис­ком. Форма и размеры суставной ще­ли в разных участках характеризуют положение внутрисуставного диска и внутрисуставные отношения в сочле­нении. Поскольку толщина диска раз­лична в переднем, среднем и заднем отделах, диаметр рентгеновской сус­тавной щели различен в разных отде­лах. Наиболее толстый его участок —

задняя 1/3, наименее толстый — сред­няя 1/3. Соответственно, при пра­вильных внутрисуставных отношени­ях в положении привычной окклюзии наиболее широкая часть рентгеновс­кой суставной щели — это ее задний участок, а наименее — передний. По­этому головка нижней челюсти рас­полагается во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколо­чен во внутренний отдел суставной ямки. Соответственно, ни при каких видах прикуса в норме головка ниж­ней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня глазеровой щели.

На снимках производятся следую­щие измерения. Проводится франк­фуртская горизонталь по касательной от верхней полуокружности наружно­го слухового прохода. Параллельно ее проводится вторая горизонтальная линия, касательная к вершине слухо­вого бугорка. Из центра суставной впадины обе горизонтали пересека­ются перпендикуляром, а из точки пе­ресечения с франкфуртской горизон­талью проводятся 2 линии под углом 45°. Пользуясь указанными ориенти­рами, можно замерить высоту сустав­ной головки и суставного бугорка, глубину и ширину суставной впади­ны, ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем отделах (рис. 14).

Функциональные особенности движений в сочленении мы в свое время изучали, используя рентгенки-нематографическую запись экскур­сий суставных головок у лиц с различ­ными видами прикуса. Расшифровы­вался каждый 10-й кадр, по которому определялись кривые передних сме­щений и ротации головки по измене­нию положения продольной оси мы-щелкового отростка по отношению к вертикали и горизонтали.

Очень важно для диагностики со­поставлять снимки обоих ВНЧС, про­изведенные всегда в одной и той же фазе смыкания, так как при переходе из привычной в центральную окклю­зию головки нижней челюсти смеща­ются вниз, что может ошибочно рас­цениваться как переднее смещение внутрисуставного диска. Как уже ука­зывалось, в положении привычной окклюзии головки во впадинах распо­лагаются в верхне-внутреннем их углу и наиболее узким отрезком рентгено­вской суставной щели является пе­редний. При переходе в центральную окклюзию головки незначительно опускаются вниз и ротируются.

При максимальном открывании рта головки нижней челюсти переме­щаются вниз, одновременно повора­чиваясь вокруг поперечной оси. В норме они останавливаются в таком положении, когда суставная площад­ка находится либо на уровне верхуш­ки суставного бугорка, либо несколь­ко кпереди от нее. При этом между кортикальными пластинками на вер­шине суставного бугорка и головки остается просвет в 1 мм. Если 2/3 сус-

тавной площадки головки нижней че­люсти располагаются кпереди от вер­шины суставного бугорка, можно го­ворить о подвывихе нижней челюсти, а если контакт суставных площадок полностью утерян — о полном ее вы­вихе.

Если необходимо точно количест­венно оценить костные суставные элементы сустава или рентгеновскую суставную щель, горизонтали прово­дят по касательной к вершине сустав­ной впадины от верхней полуокруж­ности наружного суставного прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпендикуля­ра, пересекающего франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпук­лого участка впадины, а передний и задний ее отделы — на уровне линий, расположенных под углом 45° к пер­пендикуляру. Величину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией положение ее центра в начальной и конечной фа­зах смещения, а угол ротации — по из­менению положения продольной оси мыщелкового отростка по отноше­нию к вертикали и горизонтали.

20

21

фрагменты, формирующие ВНЧС, не изменены у подавляющего большин­ ства больных (свыше 80%), а основ­ ные патологические изменения каса­ ются внутрисуставных отношений в положении привычной окклюзии. Они выражались в смещении головки нижней челюсти из правильного по­ ложения. Наблюдались следующие виды смещений: 1) назад, при котором задний контур головки располагался позади просвета глазеровой щели (32,8%) больных (рис. 15); 2) вниз (23% больных), при котором наиболее широкой оказывается центральный участок рентгеновской суставной ще­ ли или вниз и вперед (рис. 16); 3) кза­ ди и вниз (44,2% больных) (рис. 17). Поскольку основным составляющим компонентом просвета рентгеновской суставной щели является внутрисус­ тавный диск, изменения формы и ши­ рины щели в разных отделах отобра­ жают изменения положения внутри­ суставного диска чаще всего смещение его вперед, которое может быть обусловлено удлинением задних фиксирующих связок, или даже отры­ вом их от заднего полюса диска, что характерно для внутрисуставного бло­ ка или «сворачивания» диска между костными суставными фрагментами.

При открывании рта наблюдаются следующие изменения: головка ниж­ней челюсти с одной или обеих сторон оказывается почти полностью непод­вижна, осуществляя только неболь­шую ротацию. Такие изменения встре­чались почти у 12% обследованных. Почти в половине наблюдений (46,6%) отмечалось ограничение экскурсий го­ловок нижней челюсти на разную ве­личину. У 30% пациентов отмечено су-

ГЛАВА V. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС

Дисфункция является преоблада­ющим среди всех заболеваний височ-но-нижнечелюстных суставов. Наи­более характерными ее проявлениями являются нарушения экскурсии ниж­ней челюсти, которые имеют следую­щий характер: ограничение открыва­ния рта, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта, ограни­чение закрывания рта. К числу основ­ных жалоб относятся также: боль, «шумовые явления» в области височ-но-нижнечелюстного сустава, затруд­нение при откусывании и пережевы­вании пищи, чувство усталости и стя­гивания в зоне жевательных мышц, головные боли, ощущения заложен­ности уха. По нашим наблюдениям, каждый из этих симптомов встречает­ся изолированно почти в 35% наблю­дений, а различные их комбинации -в 65% случаев. Наиболее частыми со­четаниями жалоб являлись боль и ог­раничение открывания рта (25%); боль и «шумовые явления» в области сочленения (60,2%); боль и смещение нижней челюсти в сторону (14,8%).

При клиническом обследовании зубочелюстной системы, по нашим наблюдениям, почти у 24% пациен­тов обнаруживаются нарушения при­куса: перекрестный, прямой, откры­тый; около 90% пациентов имеют вторичную адентию с наличием од­носторонних или двусторонних де­фектов нижних или верхних зубов, главным образом, в области моляров. Около половины обратившихся с жа­лобами имеют дефекты зубных ря­дов, восстановленные протезами.

При рентгенологическом исследо­вании у всех больных обнаруживалось следующее: анатомические костные

Рис. 15. Дисфункция лево­го височно-нижнечелюст-ного сустава со смещением суставной головки назад — зонограмма в привычной окклюзии.

Рис. 1 6. Дисфункция обоих височно-нижнечелюстных суставов. Зонограмма в привычной окклюзии. Сме­щение обеих суставных го­ловок вниз, а правой, кро­ме того, вперед.

Рис. 17. Дисфункция пра­вого височно-нижнечелю-стного сустава. Зонограм­ма в привычной окклюзии. Смещение правой сустав­ной головки вниз и назад.

22

23

Рис. 18. Зонограмма ви­сочно-нижнечелюстного сустава с открытым ртом. Обе суставные головки в положении полного вправ­ляющегося вывиха. Справа у головки передний остео­фит, обусловленный обыз­вествлением крыловидной связки у места ее прикреп­ления.

Между правой суставной головкой и бугорком боль­шое расстояние (3-4 мм) — переднее смещение внутри­суставного диска.

Рис. 1 9. Томограмма височно-нижнечелюст-ного сустава в положении правильной ок­клюзии.

Артроз левого височно-нижнечелюстного сустава — сужение рентгеновской сустав­ной щели, деформация суставных площа­док, субхондральный склероз замыкающих кортикальных пластинок. Смещение сустав­ной головки вперед.

щественное увеличение величины пе­редних смещений головки нижней че­люсти, когда между суставными пло­щадками сохраняется контакт меньше, чем на 1/3 поверхностей или полный вправляющийся вывих, когда между суставными площадками контакт от­сутствовал (рис. 18).

Обращает на себя внимание тот факт, что избыточное переднее сме­щение головок сопровождается у по­ловины больных наличием большого расстояния между суставными пло­щадками, что может быть следствием избыточного переднего смещения внутрисуставного диска.

Все перечисленные изменения могут быть одно- или двусторонними, одинаковыми или разными по объему определяемых нарушений.

У 30% больных имелись, помимо рентгенологических проявлений дисфункции, симптомы артроза ВНЧС — некоторое уплощение вы­пуклости головки или суставного бу­горка, небольшое сужение суставной щели во всех отделах, субхондраль­ный склероз замыкающих площадок

(рис. 19). У 1/3 всех лиц с дисфунк­цией ВНЧС при рентгенологичес­ком исследовании пациентов отме­чено одно- или двустороннее обыз­вествление на месте прикрепления нижнего полюса латеральной крыло­видной мышцы к головке нижней че­люсти. При этом головка несколько деформировалась вследствие форми­рования переднего остеофита на мес­те прикрепления сухожилия этой мышцы. Такую картину можно рас­ценить как один из видов деформи­рующего артроза.

44,6% пациентов, среди которых преобладали женщины, связали по­явление боли и изменения движений нижней челюсти с определенными причинами: с предшествующей трав­мой костей лицевого скелета, потерей коренных зубов, протезированием, длительным пребыванием с откры­тым ртом на лечении у врача-стома­толога. Часть пациентов связала появление жалоб с перенесенной простудой, ОРЗ, вирусным гриппом. У 30% удалось выявить предшествую­щий эмоциональный стресс, а у 2%

человек — острый вывих нижней че­люсти.

Мы пришли к выводу, что у одной группы больных боль имеет миоген-ный характер и чаще всего связана с травмой или предшествующим рез­ким перенапряжением мышц при от­кусывании очень твердой пищи, игра­ют роль и психо-эмоциональные возбуждения и миозит. При рентгено­логическом исследовании ВНЧС у этих больных выявляется смещение головки нижней челюсти вниз и огра­ничение открывания рта. Эти симпто­мы мало связаны с патологическими изменениями в тканях сочленений, поражающим ВНЧС, а являются следствием опосредованного воздей­ствия на функцию в результате воспа­ления и травмирования прилежащих тканевых структур, главным образом прилегающих мышечных структур и связок, обеспечивающих нормальную функцию сочленения. У второй груп­пы пациентов источником боли явля­ются внутрисуставные нарушения: смещение внутрисуставного диска или головки кзади и травматизация

сплетения, расположенного в била-минарной зоне, а также перерастяже­ние суставной капсулы, разрывы внутрисуставных связок. Этот харак­тер боли трактуется нами как артро-генный. Однако и в этих случаях зна­чительной частью болевого компо­нента может быть мышечный и, в частности, перерастяжение латераль­ной крыловидной мышцы.

Даже при наличии гипертонуса ла­теральной крыловидной мышцы не­редко боль обусловлена в большей ме­ре другими факторами, и, в частности, перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата, сдавлением би-ламинарной зоны или натяжением капсулы сустава. Хотя бесспорна роль мышечного фактора в возникновении перечисленных причин боли, и почти всегда она связана с повышением то­нуса латеральной крыловидной мыш­цы. Однако нередко это не основная и не единственная причина боли в об­ласти ВНЧС.

Наиболее сложной является ситу­ация, когда имеет место сочетание бо­лей в области ВНЧС, с гипертонусом

24

25

и болезненностью латеральной кры­ловидной мышцы, возникающих при восстановлении окклюзионных взаи­моотношений протезами. При этом рентгенологически обнаруживаются изменения положения головки ниж­ней челюсти в ямке.

В наших наблюдениях были паци­енты, преимущественно женщины, у которых непосредственной причиной боли являлся неврит третьей ветви тройничного нерва. При этом можно было обнаружить факторы, предрас­полагающие к возникновению неври­та — психогенное или окклюзионное перенапряжение латеральных крыло­видных мышц при длительном нахож­дении с открытым ртом в кресле у врача-стоматолога, раздражение третьей ветви тройничного нерва пломбировочным материалом и т.д. Раздражение чувствительных волокон нерва в этих случаях перекидывается на двигательную порцию нерва и при­водит к болезненному гипертонусу латеральной крыловидной мышцы.

Довольно часто у таких больных нарушения движений нижней че­люсти сочетаются с «шумовыми» яв­лениями в области ВНЧС, возни­кающими при движении нижней челюсти. В настоящее время в ли­тературе преобладают ошибочные представления о том, что их причи­ной является остеоартроз. Сами по себе дегенеративные изменения в суставе не имеют никакого значения для возникновения «шумовых» явле­ний и вообще не сопровождаются какой-либо клиникой. Но они всегда возникают при дискоординации движений головки нижней челюсти и суставного диска, обусловленной мышечным дисбалансом на фоне психофизиологических процессов, окклюзионных нарушений и разо­вых перенапряжений мышечно-свя-

зочного комплекса сустава с разры­вом внутрисуставных связок (Ба-нух В. Н., Гуцуцуй В. Л., 1992; Банух В. Н., Кожокару М. П., 1989; Вакуленко В. Н. с соавт., 1989; Васи­ленко 3. С. с соавт., 1987; Иль­ин А. А., 1996 и др.).

Дегенеративные изменения в ВНЧС имеют типичные рентгеноло­гические проявления, указанные вы­ше, и в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании, никакой клиникой не сопровождаясь (рис. 19).

В то же время «шумовые» явления обычно развиваются в отсутствии ка­ких-либо органических изменений костных элементов ВНЧС. Лишь у 18—20% пациентов «шумовые» про­явления и боли сочетают с рентгено­логической симптоматикой артроза.

Таким образом, болевой синдром возникает вследствие: сдавдения со­судисто-нервного пучка биламинар-ной зоны, необычного по силе или направлению растяжения связок и капсулы сустава, раздражения нерв­ных сосудистых окончаний в окружа­ющих сустав мышцах при их необыч­ном тонусе.

При этом следует напомнить, что кости лишены болевых рецепторов и сами по себе источником болевых ощущений быть не могут.

Предпосылкой развития болевого синдрома чаще всего являются нару­шения прикуса, особенно при потере нижних моляров и ошибках протези­рования, связанных с изменением высоты прикуса, а также длительное пребывание пациента с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога при лечении зубов, чрезмерное разо­вое открывание рта при введении в полость рта больших предметов, разо­вое резкое напряжение жевательных

мышц при употреблении твердой пи­щи, перенесенные накануне стрессо­вые состояния или хроническое нару­шение психо-эмоциональной сферы, восстановление окклюзионных взаи­моотношений при длительно сущест­вующей полной адентии; длительная частичная вторичная адентия, обус­лавливающих односторонний тип же­вания при наличии дефектов в зубных рядах. Как правило, болевой синдром отмечается у больных, имеющих одну из перечисленных причин на фоне ла­бильной психики, состояния напря­жения нервной системы, имеющих сопутствующие заболевания щито­видной железы или гинекологические заболевания. Так, среди 83% больных, у которых обнаруживалась данная па­тология, 79% были женщины.

По нашим наблюдениям, при бо­левом синдроме почти всегда имелся гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы, который легко определяется клинически при паль-паторном обследовании данной мыш­цы, и проявлялся ее напряжением и резким усилием боли при выполне­нии изометрических движений ниж­ней челюсти, выполняемых с наг­рузкой.

Таким образом, анализ клиничес­ких и рентгенологических проявле­ний нарушений экскурсий нижней челюсти при синдроме дисфункции ВНЧС, свидетельствует, что основная масса этих больных имеет болевой симптом. В то же время этот симптом требует проведения обязательной дифференциальной диагностики с рядом заболеваний других органов че-люстно-лицевой области в связи с ир­радиацией боли в область ВНЧС (Его­ров П. М., Карапетян И. С., 1979; Зи-зевский С. А., 1992; Кутуева Ф. И. с соавт., 1992; Неустроев В. В., 1989; Рузин Г. П.,ЧечинА. Д., 1989 и др.).

Практически все авторы указыва­ют на необходимость пускового факто­ра для развития болевого синдрома. Таким инициирующим фактором яв­ляется развитие спазма в жевательных мышцах, вызванных различными причинами. Безусловно, большую роль играют психогенные факторы и стрессы (Егоров П. М., Карапе­тян И. С., 1979; Kubein-Meesen-bergD., Jahnig A., Jager A., 1985; de Laat A., van Steenbenghe D., 1985 и др.). Об этом свидетельствует тот факт, что боли су­щественно чаще встречаются у жен­щин, особенно в молодом возрасте. В то же время нельзя отрицать фактор разового перенапряжения жеватель­ных мышц, обусловленный различны­ми причинами, как инициирующий фактор развития болевого синдрома (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1979; Петросов Ю. А. с соавт., 1996; Петро-сов Ю. А., Пономаренко И. Н., 1989; Sakurai К. et al., 1989; Van Sickels J.E. et al., 1987 и др.).

Характер боли и ее иррадиация у больных неоднотипны и не всегда ука­зывают на их природу. Если боль в об­ласти ВНЧС обусловлена давлением головки нижней челюсти на область биламинарной зоны или перегрузкой внутрисуставных связок, она локали­зуется в области ВНЧС, иррадиирует в ухо и усиливается при движениях нижней челюсти. При пальпаторном обследовании у этих больных опреде­ляется умеренная болезненность лате­ральной крыловидной мышцы, усили­вающаяся при напряжении, и локаль­ная боль в области ВНЧС при вертикальной нагрузке на угол нижней челюсти. В то же время определяется уменьшение объема поступательных движений головки нижней челюсти на стороне поражения. Объем открыва­ния рта уменьшается. На снимках от­четливо видно, что головка нижней че-

26

27

люсти своим задним полюсом заходит за просвет глазеровой щели. Как при клиническом обследовании, так и на рентгенографии у больных с такой причиной развития болевого синдро­ма чаще всего в анамнезе отмечается длительное пребывание с открытым ртом, или чрезмерно широкое откры­вание рта при лечении зубов, зевоте или введении в полость рта большого предмета. Рентгенологические прояв­ления -- смещение головки назад в состоянии привычной окклюзии при открывании рта и незначительный объем ее поступательных движений обусловлены передним смещением внутрисуставного диска и связаны с раздражением биламинарной зоны.

Данное состояние клинически и рентгенологически определяется как «блок» сустава вследствие переднего смещения суставного диска (рис. 20), что подтверждается данными артрог-рафии (рис. 21).

На представленной артрограмме с введением контраста в нижний от­дел сустава определяется тень диска в переднем отделе ВНЧС.

Вправление диска у этих больных способствует уменьшению и измене­нию болей, увеличению объема дви­жений челюсти.

По всей видимости, изменения положения головки нижней челюсти в виде смещения ее назад у больных с болевым синдромом, оцененное с анатомических позиций, и побудили Костена выдвинуть свою теорию происхождения боли и описать встречающийся при этом симптомо-комплекс, который долгое время до­минировал в оценках клиницистов. При этом любая патология в области ВНЧС диагностировалась как сид­ром Костена. В последние годы, рас­сматривая теорию Костена как в известной мере механическую и от-

Рис. 20. Схема переднего блока сустава.

Рис.21. Артрограмма верхнего этажа ви-сочно-нижнечелюстного сустава. Перед­нее смещение внутрисуставного диска.

вергая ее, некоторые авторы (Его­ров П. М., Карапетян И. С., 1986; Sougris F., 1985), оценивая боль, воз­никшую в области ВНЧС только как миогенную, занимают также нес­колько однобокую позицию. Как по­казывает анализ собственных наб­людений, болевой синдром в облас­ти ВНЧС не всегда может быть объяснен только состоянием лате­ральной крыловидной мышцы.

«Шумовые» явления являются кардинальным симптомом дисфунк­ции, патогенез которого также дол­жен определяться на базе знаний ана­томии и физиологии.

«Шумовые» явления в виде хрус­та, трения, крепитации определяются в основном у больных с нарушением внутрисуставных отношений, приво­дящим к смещению или складыванию внутрисуставного диска, которые, в свою очередь, в большинстве обус­ловлены нарушениями физиологи­ческого состояния и натяжения свя­зок, частичной их минерализации (как и любых других связок скелета ). Ускорение этого процесса связано с микротравматизацией связок в про­цессе дисфункции сочленения и из­менения нагрузки на сустав, вслед­ствие потери коренных зубов.

Перечисленные причины в изве­стной степени отображают поврежде­ние внутрисуставных тканей — инво-лютивные или метаболические изме­нения.

В процессе жизни человека сустав подвергается возрастному ремодели-рованию, которое протекает бесси­мптомно. При воздействии же на сустав различных экзогенных и эндо­генных факторов, превышающих возможности физиологического ре-моделирования, развиваются патоло­гические процессы, которые вначале можно рассматривать как функцио-

нальную патологию, а затем перехо­дящую в патологические изменения всех элементов ВНЧС. Эта последо­вательность, в свою очередь,обуслов­ливает вначале проявление дисфунк­ции сочленения, проявляющейся болью, «шумовыми» явлениями и на­рушением движений нижней челюс­ти, а затем и морфологическую де­зинтеграцию сочленения.

Старение есть результат

действия различных причин, но оно индивидуально для каждого пациента и органа. Изменения в костях выра­жаются в основном в рарефикации костной ткани, но и могут проявиться очагами остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В ре­зультате этого образуются краевые шпоры, гиперостоз с деформацией головки. Нарушается строение и био­химия хрящей, синовиальной оболоч­ки, уменьшается циркуляция синови­альной жидкости как в количествен­ном, так и в качественном составе, это так называемое старческое ремодели-рование сустава, которому в значи­тельной мере способствуют все про­явления дисфункции.

Старческое ремоделирование яв­ляется по сути проявлением дегенера­тивной перестройки, характерной для артроза и остеоартроза. Болезнь и ин-волютивные проявления нерезко раз­личаются в возрастном аспекте. Осте-оартроз также обусловлен нарушени­ями функции сустава, изменениями «мягких» тканей сустава в связи с предшествующими заболеваниями -травмами, воспалениями, которые де­зинтегрируют диск и фиброзно-хря-щевые покрытия и снижают их амор­тизационные функции. В этих случа­ях вторичные костные изменения и обызвествления связок отображают компенсаторные изменения, позво­ляющие более правильно распреде-

28

29

лить нагрузку на костные суставные отделы.

У наблюдавшихся нами больных шумовые явления в виде хруста, тре­ния, крепитации были обусловлены подобными изменениями в элементах сустава вследствие его перегрузки, особенно при односторонних и двус­торонних дефектах зубных рядов в об­ласти жевательных зубов и снижении высоты прикуса. Мы согласны с мне­нием R. Pinkerst (1985), что именно патологические перегрузки в суставе, обусловленные потерей жевательных зубов, приводят к возникновению прежде всего хруста в начале, на высо­те или в конце открывания рта.

При гистологическом исследова­нии изменений суставного диска у больных со сниженным прикусом, в результате потери жевательных зу­бов, R. Pinkerst (1988) выявил перво­начальные изменения в центральной, наиболее тонкой части диска, а в пос­ледующем и во всех его отделах. Мак­ро- и микроскопические изменения волокнистого хряща проявлялись в виде его разволокнения, набухания и появления перфорационных отвер­стий.

«Шумовые» явления в виде щелч­ка чаще всего обусловлены несколько другим механизмом, а именно нару­шением взаимного расположения суставного диска головки нижней че­люсти. Щелканье обеспечивается рас­положением утолщенного отдела дис­ка перед или на уровне головки при сомкнутых челюстях и перескакива­нии головки через эту его часть при открывании рта. При этом головку тя­нет задняя связка диска, возвращая ее в нормальное положение, и она вмес­то того, чтобы вращаться над средней частью диска, как бы «перескакивает» его толстый край, что и сопровожда­ется звуковым феноменом — раздает-

ся резкий щелчок (рис. 22). При зак­рывании рта задняя связка создает ме­ханическую обструкцию при движе­нии головки и диска, а головка под действием задней группы жеватель­ных мышц продолжает свое движе­ние, «перескакивая» вновь через зад­ний утолщенный край диска (Gage J., 1989; Krebs M. et al., 1995; Walker R. et al, 1987). К такому положению диска могут приводить острая или хрони­ческая травма, парафункции жева­тельных мышц, потеря моляров, несбалансированная мышечная ак­тивность. В конечном итоге, перечис­ленные факторы приводят к удлине­нию боковых и задних прикреплений диска, связки ослабевают и диск миг­рирует. Перемещение диска кпереди может носить временной характер или стать постоянным вследствие несвоевременного оказания помощи. При этом соединительная ткань свя­зок в местах прикрепления, постепен-

Рис. 22. Схема возникновения «шумо­вых» явлений в суставе при переднем смещении диска — головка «пе­рескакивает» через задний край смес­тившегося диска с соответствующим зву­ковым феноменом.

но травмируясь, повреждается все больше, а диск смещается все дальше вперед и наступает его стойкая фикса­ция в смещенном положении, а иног­да и асептическое воспаление с час­тичным рассасыванием.

В то же время щелканье в суставе может быть обусловлено и чисто ана­томическими условиями строения ВНЧС, что мы наблюдаем при подвы­вихах и вправляемых вывихах, когда головка и диск передвигаются через вершину суставного бугорка. В этом случае щелчок определяется в конце открывания рта и в начале его закры­вания.

Изолированные шумовые явле­ния в области ВНЧС мы отметили бо­лее чем у 1/3 больных, обратившихся за помощью, а по данным других ав­торов, частота их колеблется от 40% до 60% (Ильин А. А., 1996; Piette E., 1993; Solberg W. К., 1986; Walker R., Kalamadu S. 1987 и др..). Довольно час­то имеет место сочетание двух веду­щих симптомов дисфункции — боли и шумовых явлений в области ВНЧС, что заставляет больных обращаться за медицинской помощью.

Следует также обратить внима­ние, что почти в 15% у пациентов с дисфункцией ВНЧС имеются сопут­ствующие заболевания — шейный ос­теохондроз, заболевание щитовидной железы, яичника, мастопатия.

Сопутствующая патология также требует выявления, так как достаточ­но хорошо известна взаимосвязь па­тологии скелета и, в частности, суста­вов с эндокринными расстройствами (Дедух В. В. с соавт., 1992; Его­ров П. М., Карапетян И. С., 1979; Travell J. G., Simons D. G., 1989; Van Dom L. et al., 1995 и др.). По мнению В. В. Дедух (1988), дезинтерацию эн­докринного статуса организма следу­ет рассматривать как фактор повы-

шенного риска в возникновении па­тологических процессов в суставах. О взаимосвязи функциональных нару­шений в области ВНЧС и патологии позвоночного столба сообщили Ру-зин Г. П., Чечин А. Д. (1989), Серге­ева Т.А. (1995), Bailey R. О., Rodim А. В. (1987), TanakaT. Т. (1987) и др.

Таким образом, анализ клиничес­ких и рентгенологических проявле­ний у больных с функциональной патологией ВНЧС позволяет конста­тировать, что дисфункции количест­венно преобладают среди всех заболе­ваний ВНЧС и встречаются более чем у 90,7% от всех пациентов с жалобами на зоны сочленений. При этом дан­ный вид патологии чаще встречается среди женщин (82%). К развитию дисфункций предрасполагают осо­бенности анатомического строения сустава: его симметрия как функцио­нального комплекса, тесная связь функциональных особенностей с сос­тоянием прикуса, важность сохране­ния мышечного синергизма при вы­полнении функции. Возрастные из­менения всех элементов сустава предрасполагают к развитию в нем функциональных нарушений под действием различных причин.

Практически, в конечном итоге, вся патология ВНЧС обусловлена дис-координацией сократительной способ­ности мышц, принимающих участие в движении нижней челюсти. Это подт­верждается многочисленными элект-ро-миографическими исследованиями (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1986; Пономаренко И. Н., 1986; Burdet-te В. Н., Gale E. N., 1988; Kononen N., SiirilaH. S., 1988идр.). При этом диско-ординация деятельности мышц может быть следствием нарушений окклю­зии, приводящим к изменениям проп-риоцептивной информации из тканей

30

31

периодонта, вызывающей изменение тонуса мышц и соотношение мягкот-канных элементов ВНЧС. Изменение тонуса мышц, вплоть до их спазма, обусловленного нарушением кровос­набжения, может быть при резком ра­зовом перенапряжении их (чрезмерно широкое открывание рта); «усталость» при длительном напряжении (длитель­ное пребывание с открытым ртом); резкий спазм при стрессах и психо­эмоциональных нагрузках. Практичес­ки во всех случаях дисфункции состоя­ние тонуса жевательных мышц меняет­ся. Однако очень важно определить, что является ведущим в синдроме дис­функции в каждом конкретном случае.

Современные методы диагности­ки, в первую очередь рентгенологи­ческое исследование, позволяют дос­таточно точно определить состояние и взаимоотношение элементов ВНЧС и определить причину дисфункции.

Наш опыт показал, что зоногра-фия или зонотомография ВНЧС впол­не пригодны не только для дифферен­циации различных видов нарушения экскурсий нижней челюсти, связан­ных с изменениями височно-нижне-челюстных суставов, но и для деталь­ного выявления подавляющего боль­шинства патологических изменений, обуславливающих нарушения функ­ций сочленения. Имеются, однако, детали изменений, которые не могут быть определены без дополнительной артрографии в сочетании с компью­терной томографией или без таковой

или с помощью магнитно-резонанс­ной томографии. К таковым относят­ся разрывы внутрисуставных связок и мениска.

Важным этапом послойного рент­генологического исследования явля­ется определение возможности вправ­ления смещенного внутрисуставного диска. Если вправление диска осуще­ствить не удается, следует думать о его люксации с адгезией в новом положе­нии, что можно подтвердить артрог-рафическим исследованием.

Необходимо подчеркнуть, что большое число пациентов с дисфунк­цией ВНЧС направляется на консуль­тацию с диагнозом «артрит ВНЧС», который не имел под собой ни кли­нического, ни рентгенологического обоснования. Это свидетельствует о крайне неудовлетворительном знании патологии ВНЧС практическими вра­чами-стоматологами и недостаточной изученности этой проблемы. Из всех групп обследованных нами пациентов только у 7 из них имели типичные клинические проявления артрита. То же можно сказать о диагнозе «артроз», который был нередким поводом для направления больных на консульта­тивное исследование. В виду отсут­ствия у артроза патогеомоничных про­явлений, такое заключение клиницис­та также является существенной ошибкой. Суммируя вышеизложен­ное, мы представляем патогенетиче­ские факторы развития дисфункции ВНЧС в виде схемы (рис. 23).

32

Рис. 23. Схема патогенеза развития дисфункции ВНЧС.

1ии ВНЧС

33