Задача№ 7

Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.

Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки.

4. Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз – Острый первичный правосторонний пиелонефрит поставлен на основании:

- жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи;

- анамнеза - острое начало заболевания;

- данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области.

2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

- общий анализ мочи ( наличие пиурии, бактериурий).

- общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х 10⁹ в 1л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным, либо отсутствовать, иногда отмечается лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033 – 1,04 г/л, выраженная лейкоцитурия (пиурия) лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня α₂ и ү – глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина из устьев мочеточников на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, симптомами общей интоксикации, тяжелым общим состоянием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция, грипп и др. острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).