Задача № 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, делали инъекции и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря

Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: в период ремиссии обнаруживается мало изменений, а во время почечной колики и обострении пиелонефрита выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

ОАМ: небольшое количество белка (0,03 – 0,34 г/л), свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

Биох.анализ крови: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию.

Экскреторная урография: удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек позволяет дифференцировать камень почки от камня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе.

УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек.

Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

Лечебное питание:

при наличии уратных камней – ограничение продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба); исключение мясных бульонов, паштетов, пряностей, фасоли, сои; рекомендуется молоко, сметана, творог, крупяные изделия, фрукты, овощи (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста);

при оксалатных камнях – ограничение продуктов, содержащих щавелевую кислоту (салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай, кофе); рекомендовать мясо, рыбу, овощи, обильное питье;

при фосфатных камнях – запрещение употребления молочных продуктов, ограничение – яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется мясной стол, крупяные продукты.

Лечение основного заболевания

Медикаментозное лечение: при уратных камнях – магурлит внутрь по 2 г утром и после обеда, вечером по 2 или 4 г (6—8 г в день), уралит, калия бикарбонат; при оксалатах – соли магния; при фосфатах – аммония хлорид, аммония цитрат, метионин внутрь, за 0,5–1 ч до еды — по 0,5–1,5 г 3–4 раза в сутки; детям до 1 года — 0,1 г, до 2 лет — 0,2 г, 3–4 лет — 0,25 г, 5–6 лет — 0,3 г, от 7 лет и старше — 0,5 г. Курс — 10–30 дней или по 10 дней с 10-дневными перерывами..

При почечной колике:

тепловые процедуры (ванна) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, ависан), ненаркотические-диклофенак натрия равноценен наркотическим анальгетикам по своей эффективности;

затем наркотические анальгетики (при отсутстии эффекта)-при полной уверенности в диагнозе.

При тенденции камней к отхождению – цистенал, ависан, артемизол в сочетании со спазмолитиками.

Санаторно-курортное лечение: Янган-Тау-через 6 месяцев после обострения.

Оперативное лечение – при обструкции мочевых путей, повторяющихся приступах колики, ухудшении функций почек, присоединении пиелонефрита, изнуряющих болях.

При явлениях воспаления антибактериальные препараты.

Спазмолитики и анальгетики.

Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

1. первичная:

-своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

-устранение факторов, способствующих застою мочи ;

-рациональное питание;

2. вторичная:

-диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;

-диетические рекомендации в зависимости от состава камней;

-обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

-при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

-при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

-при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);

-пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

-фитотерапия;

-возможно проведение литотрипсии (дробления камней);

-оперативное лечение.