Задача № 3

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы.

Объективно: температура 38⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый первичный правосторонний пиелонефрит, вызванный Escherichiacoli

(восходящий), лёгкая форма.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

связь заболевания с переохлаждением;

частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные :

при осмотре: гипертермия;

при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2.Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х 10⁹ в 1л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ

до 40-80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным, либо отсутствовать, иногда отмечается лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033 – 1,04 г/л, выраженная лейкоцитурия (пиурия) лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня α₂ и ү – глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина из устьев мочеточников на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, симптомами общей интоксикации, тяжелым общим состоянием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция, грипп и др. острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, острая почечная недостаточность, перитонит.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: при первичном серозном пиелонефрите – в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особенно гнойном – в урологическое отделение.

Принципы лечения:

Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения и заболевания.

Диета – должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища – молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб;

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% р-р глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 1,5% р-р реамберина,6% р-р инфукола,реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5 – 3л. Суточное количество поваренной соли составляет 6 – 10г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Антибактериальные препараты:

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии – назначение оптимальных (при необходимости максимальных) доз, ранее начало и достаточная ее продолжительность.соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи.

Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, рондомицин 300мг, таривид, сумамед 1г (4капсулы)однократно, имипенем по 0.25-1 г каждые 6 ч внутривенно , ванкомицин, вибрамицин и др.).

При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового ряда – оксациллин 0.25-0.5 г (до 1 г), суточная - 3 г, ампициллин Взрослым и детям старше 10 лет — по 250–500 мг каждые 6 ч. Суточная доза составляет 2–3 г ,ампиокс взрослым и детям старше 14 лет — 2–4 г/сут, детям от 3 — до 7 лет — 100 мг/кг/сут, от 7 — до 14 лет — 50 мг/кг/сут в 4–6 разделенных дозах , метициллинВводят в/м и в/в в дозах 1,0 -2,0 г 4-6 раз в сут., карбенициллин и др.

Широким спектром противомикробного действия обладалипроизводные нитрофуранов – фурагин по 0,1–0,2 г 2–3 раза в сутки, фурадонин внутрь, по 100–150 мг 3–4 раза в сутки в течение 5–8 дней. ,фуразолидон, но сейчас их не применяют(затягивают воспалительный процесс)

-Привторичном пиелонефрите необходимо устранять причины, нарушающие нормальный

пассаж (отделение) мочи – оперативное лечение.

Хирургическое лечение : при нефролитиазе, абсцессе или карбункуле почки.

К операции прибегают при солитарном абсцессе, карбункуле почки.

Режим постельный.

Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

Антибактериальная терапия (уроантисептики):

антибиотики: полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины,

пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол .

нитрофураны: фурадонин, фурагин.

производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики при болях.

Физиотерапия (диатермия на область почек).

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика:

1. первичная:

-закаливание, устранение фактора переохлаждения.

-ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

-санация очагов хронической инфекции;

-тщательное соблюдение правил личной гигиены;

-своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

-своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

2. вторичная:

-диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

-обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах фитотерапия медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

-устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

-санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.