Задача № 2

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острыйгломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит,смешаннаяформа,стадия выраженных клинических прявлений,рецидивирующее течение ,фаза обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

перенесенный острый гломерулонефрит;

сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные :

при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

Лабораторные исследования

• ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево (редко), увеличенная СОЭ, анемия;

• ОАМ – снижение относительной плотности мочи (1005 – 1010), протеинурия от следов до 2-3 г/л,

Критерии протеинурии:

Нормальбуминурия(Н)

Микроальбуминурия(М)

Протеинурия(П)

1)<15 мг/сут-N

2)15-300 мг/сут-микроальбуминурия

3)>300мг/cут-протеинурия;

Субклиническое поражение органов-мишеней-выявление поражения микроальбуминурии с помощью тест-полосок(рутинное обследование пациентов с А/Г)

микрогематурия (измененные эритроциты), иногда – макрогематурия)

Количество лейкоцитов небольшое – 2 – 3 в поле зрения. Цилиндры – гиалиновые, зернистые, восковидные.

• Проба Зимницкого – гипоизостенурия (уд.вес мочи -1010-1012-равный уд.весу плазмы крови), никтурия - ночной диурез больше дневного.

• Проба Нечипоренко – преобладание эритроцитов над лейкоцитами.

• Проба Реберга – Тареева – снижение клубочковой фильтрации до 40-50 мл/мин, в терминальной стадии – до 5 мл/мин.(в N-80-120 мл. в мин.)

• Биохим.анализ крови – повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка, повышение уровня холестерина.

Инструментальные методы исследования

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, уменьшение зубца Т в I, II отведениях, иногда смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии в этих же отведениях.

УЗИ почек: при обострении заболевания иногда наблюдается увеличение размеров почек. В конечной стадии – признаки нефросклероза (почки уменьшены в размерах, паренхима истончена).

Рентгенологическое исследование при ХГН мало информативно.

Радиоизотопное исследование позволяет оценить симметричность нарушения функции почек(т.к. идет иммунно-воспалительный процесс-симметричный процесс), степень ее утраты, величину клубочковой фильтрации.

Осмотр глазного дна выявляет ряд характерных изменений. Отмечается сужение артерий, расширение вен, симптомы медной и серебряной проволоки, как при гипертонической болезни. Часто отмечаются отек сетчатки и соска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы артерий сетчатки. В далеко зашедших случаях может быть отслойка сетчатки.

Нефробиопсия (пункционная биопсия почки) позволяет уточнить морфологический вариант ХГН.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, присоединение интеркуррентных инфекций, злокачественная артериальная гипертензия.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим постельный.

• Лечебный режим – госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение (постельный режим до улучшения общего состояния, нормализация АД, улучшении анализов мочи).

• Диета зависит от клинической формы заболевания, наличия или отсутствия ХПН – ЩД,НБД( № 7а, 7б, 7). Проводятся разгрузочные дни (фруктово – рисовые, картофельные, овощные и др.).

Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

• Количество жидкости: диурез предыдущего дня + 300-500мл. на внепочечные потери

( кол-во выпиваемой жидкости не должно превышать 600-800 мл в сутки и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома).

• Этиотропное лечение (у небольшой части больных-в < 10 % случаев) – лечение туберкулеза, паратуберкулеза (при туберкулезных нефритах), антибиотикотерапия (при наличии стрептококковой инфекции), специфическое лечение паразитарных нефритов, отмена лекарств, вызвавших нефрит.

• Патогенетическое лечение – глюкокортикоиды-преднизолоном разовая доза препарата составляет 100 - 200 мг, суточная 300-400 мг.,метилпреднизолоном,селективные иммунодепрессанты (микофенолат мофетила-2 гр. в сутки),рапамицин(сиролимус,эверолимус-подавляет клеточный цикл,<гломерулосклероз,ноиндуципует анемию); цитостатики-Азатиоприн по 1,5–2 мг/кг в сутки в 3–4 приема, суточная доза может быть увеличена до 200–250 мг в 2–4 приема , антикоагулянты гепарин (В/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl; регулярные в/в инъекции — по 5000–10000 МЕ каждые 4–6 ч; п/к (глубоко) — по 15000–20000 МЕ каждые 12 ч или по 8000–10000 МЕ каждые 8 ч.),фраксипарин (0.3 мл - шприцы однодозовые 2850МЕ)(варфарин), антиагреганты (дипиридамол,тиклид-Внутрь, во время еды, по 250 мг 1–2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 750 мг в сутки.,плавикс 75 мг,трентал - по 1 табл. Трентала 100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным повышением дозы до 200 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 400 мг).

Низкая активность-нефропротективная терапия в амбул.усл.-

инг.АПФ в мах. дозе-сохраняют ткань почки,бл.АТ1рецепторов;

Высокая активность-иммунодепрессивная терапия-в стационаре.

Критерии эффективности- ремиссия(1-значимое снижение протеинурии,2-

нормализация креатинина крови,3-нормализация уровня А/Д).

• Примечание: глюкокортикоиды противопоказаны при ХГН в стадии хронической почечной недостаточнсоти.

• Эфферентная терапия – плазмаферез, гемосорбция.

• Симптоматическое лечение – гипотензивные препараты, лечение отечного синдрома.

• Фитотерапия – свежие ягоды, соки из листьев, ягод, почек березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха, клюква, толокнянка и др.

• Санаторно-курортное лечение –Янган-Тау,Южный берег Крыма, Симеиз, Ашхабад и др.

Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Антиагреганты: курантил.

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика:

1. первичная:

-закаливание.

-санация очагов хронической инфекции;

-использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

-эффективное лечение острогогломерулонефрита;

2. вторичная;

-диспансерное наблюдение за пациентами с хроническимгломерулонефритом;

-рациональное трудоустройство;

-соблюдение режима труда и отдыха;

-дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

-своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

-контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

-занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций согласно алгоритму действия.