Нефрология

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7⁰С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталон ответа

1.Острый гломерулонефрит стрептококковой этиологии , инфекционно-иммунный, полисимптомный вариант, острое течение.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

• связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные :

• субфебрильная температура;

• при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

• при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;

• при аускультации: приглушение сердечных тонов, акцент 2-го тона на аорте, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Лабораторные исследования

• ОАК : лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), увеличение СОЭ, иногда анемия.

• ОАМ : повышение относительной плотности за счет протеинурии или при олигурии и протеинурии от 1 до 10 г/л(массивная протеинурия-если белок >3,5г/сут.)

• Микро- или макрогематурия – постоянный и обязательный признак ОДГН. Количество эритроцитов колеблется от 4-5 до 20-30 в поле зрения, большая часть – выщелоченные (измененные).

• Цилиндрурия – единичные гиалиновые и зернистые цилиндры (не всегда).

• Проба Зимницкого – отсутствие изогипостенурии, уменьшение суточного диуреза до 400-700 мл в сутки.

• Проба Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.

• Биох.анализ крови – незначительная или умеренная азотемия, повышение уровня белков в острую фазу (СРБ и др.) повышение уровня α₂ и ү – глобулинов,гипоальбуминемия-альбумины легко проходят через мембраны почки;

снижение уровня холестерина (нефротический синдром).

Инструментальные исследования

Глазное дно – вначале обычно не изменено, в дальнейшем может наблюдаться сужение артериол,которые сдавливают расширенные вены, отек сетчатки или соска зрительного нерва, кровоизлияния.

УЗИпочек– размеры почек и толщина паренхимы могут быть увеличены, эхогенность коркового слоя повышена, снижена визуализация пирамид.

Рентгенологическое исследование используется реже, обзорная урография менее информативна, чем УЗИ. А экскреторная урография гораздо более опасна (кристаллизация уроконтраста в канальцах с развитием острой почечной недостаточности).

R – грамма черепа при угрозе острой почечной энцефалопатии выявляет признаки внутричерепной гипертензии (гиперволемический отек мозга).

Пункционная нефробиопсияпозволяет установить точный морфологический диагноз ОДГН, что необходимо для выбора оптимального варианта лечения.

3. Острая сердечная недостаточность(чаще левожелудочковая) по типу сердечной астмы или отека легких , острая почечная недостаточность, переход в хроническую форму, острая почечная гипертензионная энцефалопатия(ЭКЛАМПСИЯ),ОНМК,

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

– комплексное

• Строгий постельный режим в течение 1 недели, постельный – до 5-6 недель.

• Диета - ограничение жидкости, поваренной соли, простых углеводов и белка, разгрузочные безнатриевыедни (арбузные, яблочные, кефирные и др.)

Диета НБД (№ 7), ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день диета № 7а (богатая калием картофель, рисовая каша, изюм, курага,овощи,фрукты) употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4 дня - диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

• Количество жидкости, рекомендуемое пациенту : к величине суточного диуреза за предыдущие сутки добавляется 400мл жидкости (чай.молоко, отвар шиповника).

• После нормализации АД, схождения отеков добавляют 0,5- 1 г соли. Белок ограничивают на 2-4 недели.

• Этиотропное лечение – воздействие на стрептококковую инфекцию (полусинтетические пенициллины-КАКИЕ,ДОЗЫ от 10-14 дней до 4 – 6 недель (при хронической инфекции).

• Патогенетическое лечение – иммунодепрессанты (глюкокортикоиды- преднизолоном разовая доза препарата составляет 100 - 200 мг, суточная 300-400 мг.,метилпреднизолоном + цитостатики-азатиоприн по 1,5–2 мг/кг в сутки в 3–4 приема, суточная доза может быть увеличена до 200–250 мг в 2–4 приема ), антикоагулянты (гепарин (в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl; регулярные в/в инъекции — по 5000–10000 МЕ каждые 4–6 ч; п/к (глубоко) — по 15000–20000 МЕ каждые 12 ч или по 8000–10000 МЕ каждые 8 ч.),фраксипарин (0.3 мл - шприцы однодозовые 2850МЕ) и дезагреганты (курантил 100 мг/сут по схеме: по 50 мг (по 2 табл. или по 2 драже по 25 мг) 2 раза в сутки с интервалом в 2 ч, 1 раз в неделю в течение 8–10 нед. ,тиклид(тиклопидин)- внутрь, во время еды, по 250 мг 1–2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 750 мг в сутки.,плавикс 75 мг,трентал - по 1 табл. Трентала 100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным повышением дозы до 200 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 400 мг).

• Лечение симптоматическими средствами:

- При высоком АД – ингибиторы АПФ в течение 3-5 дней (капотен - суточная доза составляет от 75 до 100 мг 2–3 раза в день,

берлиприл,престариум(лизиноприл) 4 мг 1 раз в день), эуфиллин в/в 2,4% по 10 мл.

- Лечение отечного синдрома: гипотиазид(внутрь 0,025-0,05г утром натощак),арифон(индапамид)(внутрь по 0,0025г 1раз в день утром натощак,урегит(внутрь по 0,05г утром после еды).

- Лечение гематурического синдрома – аминокапроновая кислота внутривенно капельно, этамзилат(дицинон)12,5%10мл. внутримышечно, аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин.

Лечение осложнений

Антибиотики пенициллинового ряда.

Диуретики: салуретики.

Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

При затянувшемся течении глюкокортикостероиды.

При значительном снижении диуреза гепарин.

Физиотерапия: диатермия на область почек.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Диспансеризация-наблюдение в течение 2-х лет.

Профилактика:

1. Первичная:

-эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

-санация очагов хронической инфекции;

-устранение фактора переохлаждения;

-закаливание;

-исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

2. Вторичная:

-диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

-рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

-женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

-противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

-санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Янган-Тау,Байрам-Али,Цхалтубо,ЮБК).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.