5. Содержание темы занятия.

Одним из основоположных факторов, которые обеспечивают высокий эффект применения имплантатов, является правильное определение показаний и противопоказаний к этому методу лечения. От того, насколько обоснованно выбрана имплантация как средство устранения имеющегося дефекта зубного ряда, зависит успех или неудача лечения.

Показания и противопоказания к имплантации устанавливаются на основании общемедицинского анамнеза и обследования, оценки психоэмоционального статуса пациента. Кроме этого, будущая операция внутрикостной имплантации вносит определенную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта.

Показания к дентальной имплантации

Основные показания к зубной имплантации могут быть распределены на общие и специальные.

Общими показаниями нужно считать общесоматическое здоровье пациента, а также качественные и количественные характеристики костной ткани в области дефекта зубного ряда, где планируется расположение имплантатов, достаточную толщину слизистой оболочки полости рта в участке имплантации и тщательную гигиену полости рта, понимание и выполнение пациентом всех указаний врача.

К специальным показаниям относятся:

1. Односторонние или двусторонние концевые дефекты зубных рядов.

2. Включенные дефекты зубных рядов большой протяженности.

3. Включенные дефекты зубных рядов малой и средней протяженности, ограниченные витальными зубами (применение имплантата позволяет воздержаться от препарирования соседних интактных зубов как опоры для мостовидного протеза).

4. Для ортодонтического лечения (как опора для ортодонтических аппаратов).

5. Полное отсутствие зубов (врожденная или приобретенная), когда с помощью имплантации можно провести несъемное протезирование или обеспечить более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов.

Одноэтапная и непосредственная имплантации значительно отличаются от стандартного протокола и потому требуют более благоприятных анатомических условий. Кроме вышеупомянутого, добавляется ряд необходимых условий и противопоказаний.

Необходимыми условиями для одноэтапной имплантации являются:

· кость хорошего качества (1, 2, 3 типа);

· адекватна ширина и высота кости (достаточная для установки имплантата диаметром не менее 3,0 мм и длиной от 10 мм);

· адекватная зона прикрепления десны (не менее 3 мм);

· хорошая первичная стабильность;

· желательно наличие соседних зубов, которые могли бы защитить имплантат от окклюзионной перегрузки;

· возможность связать в блок несколько имплантатов.

Показания к непосредственной имплантации:

· травма зуба – вывих зуба при нецелесообразности его реплантации;

· перелом средней или верхней трети корня зуба, особенно со смещением;

· хронический кариес со значительным разрушением коронки и частично корня зуба;

· дистопия зуба и показания к его удалению с целью протезирования;

· подвижность зубов ІІІ–IV степени;

· молочные зубы с лизированными корнями без зачатков постоянных зубов.

Непосредственная имплантация должна проводиться после завершения роста кости, то есть в возрасте свыше 18-20 лет. Для непосредственной имплантации желательна сохранность альвеолы и наличие кости со всех сторон вокруг установленного в альвеолу имплантата.

Противопоказания к дентальной имплантации

Противопоказания к стоматологической имплантации можно распределить на общие и местные.

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация противопоказанная. Это – абсолютные противопоказания к имплантации. К ним принято относить:

1. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.

2. Нарушение коагуляции и гемостаза.

3. ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция.

4. Психические заболевания.

Существуют также заболевания, физиологическиее и функциональные состояния, при которых только на определенном промежутке времени выполнение любой операции может нанести ущерб здоровью пациента, или в данный период состояние организма не позволит достичь положительных результатов оперативного вмешательства. Это – относительные противопоказания. К ним принадлежат:

1. Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции.

2. Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, актиномикоз и др.).

3. Обострение хронических заболеваний.

4. Высокая степень риска бактериемии (пациенты с протезами клапанов сердца и те, которые перенесли бактериальный эндокардит, ревматизм).

5. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт.

6. Беременность и лактация.

7. Лечение препаратами, которые ухудшают регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, прием иммунодепресантов).

Кроме того, к противопоказаниям относят заболевания, которые, в зависимости от конкретной клинической ситуации (тяжести заболевания, состояния компенсаторных и приспособительных возможностей организма), могут допускать или делать невозможной имплантацию – условные противопоказания. В качестве таких нужно рассматривать:

1. остеопатии (остеопороз, остеомаляция);

2. заболевания, которые отрицательно влияют на остеогенез;

3. заболевания ЦНС;

4. заболевания, лечение которых приводит к нарушению метаболизма костной ткани;

5. заболевания, при которых значительно снижена сопротивляемость организма к влиянию инфекций.

Местные противопоказания можно распределить на абсолютные и относительные.

Местные абсолютные:

а) хронические воспалительные (остеомиелит) и опухолевые процессы костной ткани, остеогенные опухолеподобные образования и остеодистрофии челюстей (фиброзная дисплазия, херувизм, деформирующий остоз – болезнь Педжета, эозинофильная гранулема);

б) злокачественные опухоли слизистой оболочки;

в) неврологические синдромы и основные формы боли лица неврологического происхождения, которые не поддаются лечению:

· невралгия тройничного нерва;

· одонтогенная невропатия тройничного нерва;

· неврит нижньеальвеолярного нерва;

· дентальна яплексалгия;

· синдром крылонебного узла;

· ганглионит ушного узла;

· боль лица при шейных симпатоганглионитах;

· периодичная мигренозная невралгия;

· невралгия языкоглоточного узла;

· глоссалгия;

· психогенная прозопалгия.

Местные относительные:

· значительное уменьшение объема костной ткани;

· аномалии прикуса и неблагоприятные межчелюстные соотношения;

· парафункции жевательных мышц (бруксизм, патологическая стираемость зубов);

· окклюзионные нарушения: структурный дисбаланс в результате преждевременных задних контактов; недостаточность окклюзионной поддержки в задней контактной позиции;

· наличие кист, доброкачественных опухолей челюстных костей;

· пародонтит вираженной степени;

· гингивит различной этиологии;

· стоматиты (герпетический, кандидомикозный);

· неудовлетворительная гигиена полости рта.

Значительная атрофия костной ткани челюстей и неблагоприятные анатомические условия в наше время все меньше рассматриваются в качестве противопоказаний к имплантации. Современные методы аугментации, которые применяются в хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, позволяют провести имплантацию практически при любых анатомических условиях. Поэтому вопрос о возможности или невозможности имплантации из-за недостаточного объема костной ткани является, скорее, проблемой профессионального уровня, чем противопоказанием.

Протезирование с опорой на имплантаты при наличии окклюзионных нарушений возможно лишь после устранения дисбаланса путем окклюзионной коррекции и закрепления полученных результатов на временных конструкциях. Если речь идет о патологии пародонта и слизистой оболочки полости рта, то устранение воспалительных очагов в тканях пародонта и слизистой оболочке делает возможным применение метода дентальной имплантации.

Врача не должно настораживать такое большое количество противопоказаний к имплантационному лечению, поскольку подавляющее большинство из них встречается редко, а большинство из тех, которые встречаются, все чаще поддаются коррекции, которая делает возможным эффективное имплантологическое лечение.

Планирование дентальной имплантации

Целью ортопедического этапа стоматологической имплантации является изготовление зубного протеза, который обеспечивает:

· адекватное распределение нагрузки на костную ткань, окружающую имплантат;

· восстановление анатомической целостности зубных рядов и окклюзии;

· эстетику;

· полноценную функцию жевания;

· условия для физиологической регенерации костной ткани;

· фонетику.

Задача зубного протезирования на имплантатах состоит в создании условий, при которых под влиянием жевательной нагрузки в костной ткани не будут возникать чрезмерные напряжения, которые вызывают резорбцию или ускоренную атрофию кости. В основе решения этой задача лежит создание условий функционирования протезной конструкции, при которых:

- значения силы, которая воздействует на протез и имплантат, не будут превышать величину сил, которые воздействуют на соседние зубы или имплантаты;

- вектор силы будет направлен преимущественно вертикально по оси имплантата;

- будет сведен к минимуму эффект сил, которые влияют на имплантат по касательной или перпендикулярно оси имплантата.

Как показывает клинический опыт, нужно избегать создания любых консольных частей протезов, то есть плечо силы должно приближаться к нулю. Если избежать этого не удается, проектирование протеза должно проводиться с учетом биологической (архитектоника кости, размещение имплантата относительно компактных слоев кости) и механической (размеры имплантатов, их количество и расположение по дуге) составных системы.

Минимизация горизонтальных сил содействует продолжительному успеху в использовании протезов, фиксированных на имплантатах. Окклюзионные соотношения в протезировании зубов приобретают после имплантации особое значение, поскольку перегрузка отрицательно действует на опорную костную ткань.

Учитывая вышеизложенное, очевидной является необходимость проведения детального планирования окклюзионной плоскости во всех случаях протезирования с опорой на имплантаты. Протезы должны иметь стабильную окклюзию и выверенные контакты при артикуляции нижней челюсти. Это позволит, с одной стороны, не повреждать жевательную систему, с другой – будет содействовать стабильной функции имплантата.

Таким образом, основными моментами в планировании будущей конструкции являются:

· достаточное (адекватное) количество опор;

· совпадение центральной оси имплантата и оси зуба-антагониста для снижения боковых нагрузок на имплантат;

· техника воскового моделирования окклюзионной поверхности будущих протезов с опорой на имплантаты;

· использование окклюзионно-хирургического шаблона;

· восстановление окклюзионных контактов всех групп зубов, в первую очередь, ключевых точек на первых молярах и клыках, которые блокируют чрезмерные смещения нижней челюсти.

Планирование размещения имплантата в кости и особенностей дальнейшей протезной конструкции необходимо проводить с учетом формы окклюзионной поверхности, траектории движений зубов-антагонистов, их функциональных контактов, вертикального размера супраконструкции и имплантата путем прогнозирования на моделях в артикуляторе, где планируется окклюзионная поверхность протезной конструкции. Относительно смоделированной окклюзионной поверхности одновременно планируют пространственное размещение имплантата, абатмента, супраконструкции.

Изучение диагностических моделей в артикуляторе проводится с целью выявления супраконтактов, оценки трансверзальных и сагиттальных соотношений зубов и зубных рядов; глубины резцового перекрытия; выраженности бугорков боковых зубов; осевых соотношений беззубых участков альвеолярных отростков. Таким образом обеспечивается оптимальный аналитический подход к проблемам окклюзии в условиях функционирования дентальных имплантатов.

После изготовления диагностических моделей и загипсовки их в артикулятор, можно приступать к разработке зуботехнического плана работы, с целью формирования функциональной окклюзионной поверхности зубных протезов на имплантатах и эстетики. Для этого необходимым является диагностическое восковое моделирование фронтальных и боковых зубов. Восковое моделирование (wax up) позволяет определить необходимость предварительного избирательного пришлифовывания зубов, коррекции десневого края или альвеолярного гребня, ортодонтического лечения, характер препарирования зубов и особенно временных реставраций согласно новой ситуации, планирование лучшего местоположения имплантатов.

Окклюзионно-хирургический шаблон является необходимым при планировании, а со временем и при установке имплантатов, поскольку дает возможность:

1) центрировать ось имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

2) рассчитать длину и ширину имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

3) рассчитать размеры и форму абатмента по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

4) оценить соотношение размеров имплантата и абатмента;

5) оценить рельеф окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

6) легко заменить шаблон на временную конструкцию протеза.

При выборе размеров, формы и конструкции ортопедических компонентов имплантатов необходимо учитывать межокклюзионную высоту (расстояние от верхней части головки или винта, который фиксирует протез до зубов-антагонистов), расстояние от края головки до соседних зубов, а также наклон установленных имплантатов и способ фиксации протеза.

Расстояние от верхнего края ортопедических компонентов (абатментов) до антагонистов должно быть достаточным для изготовления опорной коронки. Для цельнолитой металлической коронки это расстояние должно составлять, по меньшей мере, 0,5 мм, а для металлокерамической или металлоакриловой коронки – около 1 мм, для безметалловой коронки − 1,5 мм.

Изготовление окклюзионно-хирургического шаблона при частичной потере зубов осуществляется следующим образом. После снятия оттисков, отливки моделей последние гипсуются в артикулятор. На гипсовых моделях в артикуляторе на поверхности пластмассового теста из самотвердеющей пластмассы (ПММА) цвета зуба, расположенного в беззубых участках челюсти, формируется запись-отпечаток зуба-антагониста. Потом размечается расположение окклюзионной поверхности супраструктуры и внешние контуры будущих зубов. От места оттиска опорного бугорка-антагониста просверливается отверстие диаметром 3,5- 4 мм посредине гребня в направлении будущей вертикальной оси имплантата. В отверстие на всю длину вставляется металлический стержень. Получается рентгенснимок, где подвергается контролю направление оси, осуществляется оценка длины стержня, которая равняется высоте будущей супраструктуры и размера кости в этом участке. Отверстие в шаблоне является проводником для создания направления введения цилиндрических имплантатов. После проведения имплантации окклюзионно-хирургический шаблон может быть легко преобразован во временную конструкцию путем сошлифовки базиса, закрытия отверстий на окклюзионной поверхности и незначительной окклюзионной коррекции.

В случае, если нужно изготовить окклюзионно-хирургический шаблон в случае полного отсутствия зубов, процесс изготовления увеличивается на несколько клинико-лабораторных этапов. При таких условиях изготовления шаблона будет состоять из такой последовательности действий:

• снятие анатомических оттисков верхней и нижней челюстей.

• отливка моделей, изготовление восковых прикусных валиков и индивидуальных ложек.

• снятие функциональных оттисков, фиксация центрального соотношения.

• определение пространственной ориентации верхней челюсти. Данный этап осуществляется с помощью лицевой дуги. После переноса пространственной ориентации верхней челюсти в артикулятор осуществляется постановка зубов, а затем - изготовления съемных протезов из прозрачной пластмассы.

• разметка модели - планирование будущего расположения имплантатов. Аналогичная разметка осуществляется на гипсовом дубляже съемного протеза с целью определения расположения отверстий шаблона и их направлении. Зубы, расположенные в проекции расположения будущих имплантатов, срезаются. На основе этого дубляжа из прозрачной пластмассы изготавливается шаблон.

• фрагментация съемного протеза. Эта манипуляция осуществляется с целью использования части протеза, в проекции расположения которого проводится имплантация, для обеспечения фиксации шаблона. Кроме такого способа фиксации, при полной адентии челюсти шаблон следует увеличить таким образом, чтобы он опирался на участки, где не предполагается отслойка мягких тканей, то есть небо и бугры верхней челюсти или ретромолярной области нижней челюсти. Наличие таких опор обеспечивает стабильное положение шаблона после отслойки мягких тканей во время операции.

Окклюзионно-хирургический шаблон является необходимым при планировании, а со временем и установке имплантатов, поскольку дает возможность:

1) центрировать ось имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

2) рассчитать длину и ширину имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

3) рассчитать размеры и форму абатмента по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

4) оценить соотношение размеров имплантата и абатмента;

5) оценить рельеф окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;

6) легко сменить шаблон на временную конструкцию протеза.