Острый холецистит.

Этиология и патогенез.

Причины:

• дискинезия желчных путей, вызванная приемом жирной и острой пищи, алкоголя,

• холестаз,

• инфекция,

• воспа­ление органов гепато-дуоденальной зоны (гастодуоденит, пан­креатит),

• увеличение уровня холестерина и уменьшение уровня желчных кислот, чему способствуют застой желчи,

• физиологические состояния организма и их изменения, например тучность, гиподинамия, беременность, повышенная температура тела.

Классификация.

Различают холецистит:

1. По течению:

• острый

• катаральный

• деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной).

• хронический,

• со стертым клиническим течением

• с выраженным болевым синдромом, но без острых воспалительных явлений

• бескаменный

• с наличием желчных камней (калькулезный или желчнокаменный),

• неосложненный и осложненный

Холецистит часто сочетается с панкреатитом — холецистопанкреатит.

2. Морфологически раз­личают три типа острого калькулезного холецистита:

• катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена, отек слизистого и подслизистого слоя;

• флегмонозный холецистит. Пузырь увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом. Слизистая гиперемирована. Отек всей стенки пузыря, снаружи он покрыт фибрином. При закрытии пузырного протока может развиваться эмпиема желчного пузыря;

• гангренозный холецистит возникает на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день после начала заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и разви­тием желчного перитонита.

Клиническая картина.

Острый холецистит проявляется болью в правом подре­берье с иррадиацией ее в правое плечо, руку, под правую лопатку. В 30 % случаев проявляется болью в сердце (симптом Боткина). Беспокоит горечь во рту, тошнота, «горь­кая» рвота, вздутие живота. Повышается температура до 38-39°С, иногда с ознобами. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере нарастания деструктивных изменений в стенке желчного пузыря растет СОЭ, тахикардия. При пальпации живота в правом подребе­рье ощущается мышечное напряжение и симптом Щеткина -Блюмберга. Там же выявляются положительные симптомы:

Объективно:

• сухость языка,

• вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания,

• выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера).

• при отсутствии у больных вы­раженного напряжения мышц передней брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

• ОАК: нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ.

Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком покалачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова—Ортнера);

• резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);

• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);

У пациентов пожилого и старческого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично: это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита ко­леблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений.