Техника. Захватив проксимальный фрагмент кости костодержателем, вывихивают головку бедренной кости из вертлужной впадины. Сле­дующий этап операции — экономное углуб­ление вертлужной впадины. Иссекают все мяг­кие ткани из впадины, выравнивают бугристый хрящ, а при необходимости обра­батывают впадину фрезой. После углубления впадины вправляют головку бедренной кос­ти, центрируют её и с помощью 1—2 винтов и проволоки осуществляют остеосинтез фраг­ментов бедренной кости (рис. 4-96, б). Отсе­чённую суставную капсулу подшивают к шей­ке бедренной кости, причём, если есть излишек капсулы, его резецируют. Подшива­ют на место верхушку большого вертела и послойно зашивают рану. На 4 нед наклады­вают циркулярную гипсовую повязку. Подвер­гать конечность нагрузке разрешают через 6 мес после операции.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ КОЛОННЫ

Показание. Невправимый консервативными методами врождённый вывих головки бедрен­ной кости у ребёнка старше 2 лет.

Техника. Делают разрез кожи по Олье—Мер-фи—Лексеру. Скальпелем рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Вместе с прикрепляющимися мышцами его отводят проксимально и удер­живают тупым крючком. Капсулу сустава мо­билизуют и вскрывают по заднему краю (рис. 4-97). Иссекают внутрисуставные образования:

круглую связку, перешеек в капсуле. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Кап­сулу сустава ушивают узловыми кетгутовыми швами. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накла­дывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фик­сируют в положении отведения под углом 45°. Срок иммобилизации 2—4 нед.

Если головку не удаётся вправить из-за вы­сокого её положения, производят резекцию части диафиза бедренной кости с последую­щей фиксацией костных отломков гомотранс-плантатом.

Лечение синдактилии кисти

Показания. При сращении трёх пальцев и более операцию выполняют на первом году жизни. При простых формах (кожные сраще­ния двух пальцев) вмешательство можно отло­жить до 4—5 лет, но лучшие результаты дают операции, произведённые на первом или вто­ром году жизни.

Техника. Кисть укладывают на приставном столике. Один из помощников фиксирует кисть в лучезапястном суставе и за кончики паль­цев. После разъединения пальцев обычно вы­являют недостаток кожи, а попытки насиль­ственного сближения краёв раны приводят к развитию некрозов. Закрытие раны с помощью одних только лоскутов кожи, образованных на месте по Целлеру или Дидо, в большинстве слу­чаев себя не оправдывает.

Рис. 4-97. Этапы операции при врождённом вывихе бедра по способу Колонны, а — большой вертел отсечён, капсула сустава мобилизована, б — головка бедренной кости окутана капсулой, в — головка вправлена в вертлужную впадину. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и лока­лизуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответству­ющих межкостных промежутков. Разрез дли­ной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать до­полнительный разрез в соседнем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-126).

При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в про­ксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно вскры­вать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у осно­вания пальца в соответствующем комиссураль-ном пространстве (рис. 4-128).

Рис. 4-128. Разрезы для вскрытия и дренирования мо­зольного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гной­ная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-126. Вскрытие (а) и дренирование (б) комиссураль-ной флегмоны кисти. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

В случаях распространения воспалительно­го процесса через комиссуральные простран­ства на тыльную поверхность кисти необходи­мо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки (рис. 4-127).

Рис. 4-127. Дренирование комиссуральной флегмоны на тыльной поверхности кисти. (Из: Гостищев В.К. Опера­тивная гнойная хирургия. — М . 1996.)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Хирургические и функциональные особенности анатомии кисти

Развитие и клиническое течение панари­ция в значительной степени определяются анатомическими и функциональными особен­ностями пальцев кисти. Ладонная поверхность кисти содержит больше подкожной жировой клетчатки, чем тыльная. На ладонной повер­хности кисти отсутствует подкожная фасция, а соединительнотканные перемычки, идущие в перпендикулярном направлении от сосоч-кового слоя кожи вглубь, образуют здесь мно­гочисленные ячейки. В области ногтевой фа­ланги они вплетаются в надкостницу, в области средней и основной фаланг — в стен­ку сухожильного влагалища, а на ладони — в ладонный апоневроз. Вертикальные стенки образуют существенное препятствие для рас­пространения гнойного процесса по плоско­сти, но создают благоприятные условия для

Оперативная хирургия конечностей 395

прободающим фасциальные перегородки сухо­жилиям и по ходу сосудисто-нервных пучков. Чрезвычайно важное значение имеет распро­странение гнойных затёков при флегмонах сре­динного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Схема путей распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы пред­ставлена на рис. 4-159.

Рис. 4-159. Распространение гнойных затёков из сред­него фасциального ложа подошвы (по Войно-Ясенецко-му). 1 — через пяточный канал по сосудистому влагалищу, 2 — вдоль сухожилия сгибателей, 3 — через первый меж-пальцевой промежуток, 4 — вдоль сухожилия приводящей мышцы I пальца, 5 — вдоль червеобразных мышц. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)