Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – клинико-гематологический синдром, относящийся к группе геморрагических диатезов, иммунопатологических заболеваний, с наличием на поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных антител. ИТП характеризуется снижением тромбоцитов менее 150,0×10⁹/л (по мировым стандартам менее 100,0×10⁹/л) и качественной их неполноценностью, с петехиально-экхимозным типом кровоточивости, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге.

Эпидемиология. Частота ИТП достигает до 125 на 1 млн. взрослого и детского населения; 4,5-7,5 на 100 000 детского населения.

Сезонность: зима и весна, реже осень, лето. Встречается в любом возрасте, но чаще у дошкольников и школьников с преобладанием девочек в 2-3 раза в пубертатном возрасте.

Этиология ИТП не установлена. Это подчеркивается в названии болезни – идиопатическая, то есть возникающая без видимых причин. Заболевание в 80-88% случаев сопровождается наследственной тромбоцитопатией с качественной неполноценностью тромбоцитов по дезагрегационному типу. ИТП наследуется по аутосомно-доминантному типу, особенно при аутоиммунных вариантах. Конституциональная особенность реализуется в иммунопатологический процесс, приводящий к ИТП.

Факторы, предшествующие заболеванию:

- перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;

- профилактические прививки;

- пищевая и лекарственная аллергии;

-глистная инвазия, дисбактериоз у детей раннего возраста;

- УФО-инсоляция, прием лекарств, ингибирующих свойства тромбоцитов, физические и психические травмы.

Гаптеновые тромбоцитопении появляются через 2-3 недели после воздействия провоцирующих факторов (иммунная перестройка организма).

Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка

Тромбоциты – бесцветные двояковогнутые образования, диаметром 0,5-4 мкм, образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Из одного мегакариоцита формируются 3-4 тыс. кровяных пластинок. Продолжительность жизни тромбоцитов 8-12 суток.

Описаны суточные колебания уровня тромбоцитов от 150,0 до 400,0×10⁹/л (днем их больше, ночью меньше). При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2-20 отростков, за счет которых и происходит прикрепление. При ИТП продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 7-10 дней до нескольких часов.

Известно 12 пластиночных факторов, участвующих в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими функциями:

1. ангиотрофической – способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов;

2. вазоконстрикторной – способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина);

3. адгезивной функцией – приклеивание тромбоцитов к субэндотелию;

4. агрегационной функцией – способность склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов;

5. способностью закупоривать поврежденные сосуды путем образования тромбоцитарной тромба.

Патогенез. ИТП – иммунопатологический процесс. Ведущая концепция патогенеза – иммунологическая с синтезом антитромбоцитарных (в селезенке) и анти мегакариоцитарных антител. Концепция подтверждается присутствием этих антител в сыворотке крови и на мембране тромбоцитов и мегакариоцитов, имеющих специфические рецепторы. Антитела представлены IgG (в основном) и IgM, или ассоциацией IgG + IgM, что сопровождается повышенным разрушением, лизисом тромбоцитов с их секвестрацией в селезенке.

Верификация класса антител позволяет прогнозировать эффект лечения ( при IgM – эффект от применения стероидов, при IgG - эффект гормонов сомнителен, при IgG + IgM – рефрактерная форма).

Гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопеническая пурпура сопровождается изменением антигенной структуры тромбоцита, с образованием антител в ответ на изменение структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, препаратов, т.е. при образовании нового комплексного антигена, который формируется под влиянием вирусов, медикаментов (гаптен) или других чужеродных антигенов (тромбоцит + вирус, тромбоцит + гаптен).

В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (хроническое течение) лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Иммунологическая толерантность – специфическая неспособность иммунной системы реагировать на определенную группу антигенов. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты реагируют на собственные антигены, и начинается аутоиммунный процесс, в иммунограмме повышается количество ЦИК, снижается содержание Т-лимфоцитов, повышается содержание В-лимфоцитов, нарушается хелперно-супрессорный контроль Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами.

Н.П. Шабалов считает, что наличие у больных ИТП наследственного изменения качественных свойств тромбоцитов ведет к стимуляции фагоцитарной активности макрофагов селезенки, усилению пролиферации клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез антитромбоцитарных аутоантител.

Второе звено патогенеза ИТП – развитие функциональных нарушений сосудистой стенки. В результате нарушений ангиотрофической функции тромбоцитов, сосудистый эндотелий становится порозным, ломким, повышенно проницаемым для форменных элементов.

Следствием перечисленных механизмов является нарушение первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза за счет количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена. Происходит нарушение образования тромбоцитарного тромба.

Вторично страдает I фаза свертывания коагуляционного гемостаза за счет дефицита III фактора свертывания – тромбоцитарного тромбопластина, со снижением темпов тромбопластинообразования.

Формируется сдвиг свертывающей системы в сторону гипокоагуляции: удлинение времени длительности кровотечения, снижение индекса ретракции сгустка, активация фибринолиза, снижение показателей адгезии тромбоцитов, агрегации тромбоцитов.

Антитромбоцитарные антитела имеют и антимегакариоцитарную направленность. Количество мегакариоцитов в костном мозге при ИТП увеличено, росток мегакариоцитарный раздражен, тромбоцитопоэз не эффективен, мегакариоциты заблокированы аутоантителами, встречаются недеятельные формы.

Классификация:

По форме: I. Врожденная (наследственная).

II. Приобретенная: неиммунная (1-2%); иммунная (изоимунная, трансиммунная, гетероиммунная, аутоиммунная).

Первичная – идиопатическая (гетероиммунная, аутоиммунная).

Вторичная – симптоматическая.

По периоду: криз (клинико-гематологический, обострение); ремиссия (клиническая, клинико-лабораторная).

По течению: острая (до 6 месяцев); хроническая (более 6 месяцев) - с частыми рецидивами, с редкими рецидивами, непрерывно-рецидивирующая.

Анамнез, клиника. В анамнезе при ИТП перенесенные ОРИ, профилактические прививки, прием медикаментов, аллергические реакции, глистная инвазия и т.д.

Ведущий синдром ИТП – геморрагический, представленный геморрагической экзантемой, энантемой и кровотечениями.

Характерными чертами геморрагической экзантемы являются:

1. полиморфность сыпи по размеру – от петехий до экхимозов (с компонентом «вишневой косточки»);

2. полихромность по цвету – геморрагии различной окраски от красновато-синеватых до зеленых и желтых - «шкура леопарда»;

3. несимметричность высыпаний (лицо, туловище, конечности);

4. спонтанность возникновения (чаще по ночам и неадекватность травме).

Характерны положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов (проба жгута, щипка, молоточка). В их генезе лежит нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов за счет их дефицита.

Геморрагическая энантема характеризуется высыпаниями на слизистых конъюнктивы и полости рта, явлениями геморрагического гингивита, плач «кровавыми» слезами.

Варианты кровотечений (влажная пурпура) при ИТП: луночковые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. Кровоточивость проявляется при снижении количества тромбоцитов менее 50×10⁹/л. Угроза серьезных кровотечений возникает при тромбоцитопении менее 30×10⁹/л.

Исследования. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, пункция костного мозга, гемостазиограмма с уточнением характеристики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, длительность кровотечения, качественные свойства тромбоцитов).

По показаниям: биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, креатинин, мочевина), протеинограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, иммунограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, уточнение вариантов оппортунистических инфекций.

Диагноз ИТП устанавливают на основании геморрагического синдрома с проявлениями геморрагической экзантемы, энантемы и кровотечений и данных дополнительных методов исследования.

Лабораторные исследования

Гемограмма: тромбоцитопения (характеризует степень тяжести течения болезни: легкая - уровень тромбоцитов 70-60×10⁹/л, среднетяжелая - 50-30×10⁹/л, тяжелая – менее 30,0×10⁹/л. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов трактуется как вариант постгеморрагической анемии.

Гемостазиограмма: нарушение функции тромбоцитов с гипокоагуляционным сдвигом – снижение показателя адгезии до 20% (норма 30-40%), удлинение времени агрегации тромбоцитов до 25 сек (норма 16-20 сек), а также удлинение длительности кровотечения (норма по пробе Дьюка 40сек - 4 мин, по Айви 1–7 мин).

Коагулограмма: снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (норма 48-75%, косвенное повышение фибринолитической активности крови (норма 15±2%); возможно замедление времени рекальцификации плазмы (норма 60-120 сек).

В костномозговом пунктате: признаки раздражения мегакариоцитарного ростка, с нарушением отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов. Исследование костного мозга является обязательным.