1.Коллоидные растворы:

• на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман;

• на основе пищевого желатина: желатиноль, гелофузин;

• на основе гидроксиэтилированного крахмала: HAES-стерил, инфукол ГЭК 6% и 10% растворы…

2. Кристаллоидные (солевые) растворы:

   • 0,9% раствор натрия хлорида;

   • дисоль;

   • трисоль;

   • ацесоль;

   • лактосол и др.

Кристаллоидные (солевые) кровезаменители

Классификация по осмолярности:

• гипотонические растворы: 5% растворы декстрозы и глюкозы;

• изотонические растворы: физиологический раствор, раствор Рингера;

• гипертонические растворы: 7,5% раствор хлорида натрия.

Основным достоинством солевых объемозамещающих растворов является легкая переносимость инфузии и нереактивность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера) поддерживают электролитный баланс.

Основным недостатком солевых объемозамещающих растворов является их относительно быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: через 1-2 часа 3/4 солевого раствора оказывается в интерстициальном пространстве, поэтому, для поддержания объема циркулирующей крови при изолированном применении солевых кровезаменителей требуется введение больших объемов кристаллоидов, что грозит развитием гиперволемии, отечного синдрома, гипотермии, артериальной гипертензии.

И коллоидные, и солевые растворы имеют как свои достоинства, так и недостатки, поэтому, целесообразно их совместное применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая. Введение коллоидных и солевых кровезаменителей создает в организме больного феномен искусственной гемодиллюции, немедленно улучшает гемодинамику путем уменьшения вязкости и восстановления важнейших показателей кровообращения. В результате, даже в состоянии острейшей анемии, оставшиеся в сосудистом русле эритроциты обеспечивают транспортировку количества кислорода, достаточного для питания тканей и органов пациента. Своевременная и адекватная инфузионная терапия кровезаменителями без проблем способна поддержать жизнь больного при снижении концентрации гемоглобина до 50 г/л.

Синтетические коллоидные объемозамещающие растворы:

производные желатина:

растворы оксижелатина: Gelofundiol, Helifundol;

растворы жидкого модифицированного желатина: Gelofusine, Physiogel, Plasmion, Geloplasma;

декстраны:

среднемолекулярные декстраны (молекулярная масса 60..70 кД): Longasteril-70, Macrodex, Hemodex, полиглюкин;

низкомолекулярные декстраны (40 кД): Longasteril-40, Rheomacrodex, Plasmacair, реополиглюкин.

производные ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала):

высокомолекулярные производные ГЭК (hetastarch - 450 кД): Hespen, Stabisol, Plasmasteril;

среднемолекулярные производные ГЭК (pentastarch - 200 кД): Infukol, Haes-steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes; (tetrastarch - 130 кД): Voluven;

низкомолекулярные производные ГЭК (40..70 кД): ГЭК 70/0; 5ГЭК 40/0,5.

Плазмозамещающие коллоидные растворы делят на крупномолекулярные и низкомолекулярные. Крупномолекулярные соединения (полиглюкин) обладают гемодинамическими и дезинтоксикационными свойствами. Низкомолекулярные соединения (полидез) используются для дезинтоксикации и в меньшей степени для гемодинамических целей.

Крупномолекулярные препараты имеют большую массу, близкую к таковой альбумина крови. Они не проникают через сосудистую стенку в ткани, не фильтруются в клубочках почек и поэтому длительно циркулируют в кровеносном русле. Эти высокомолекулярные соединения поддерживают онкотическое давление плазмы крови и способствуют сохранению ОЦК, чем повышают артериальное давление.

Полиглюкин (Polyglucinum) – международное название Декстран [ср. мол.масса 50000-70000]. Синонимы: Detxtravan, Expandex, Macrodex и др. Представляет собой 6 % раствор полимера глюкозы – декстрана с содержанием 0,9% изотонического раствора натрия хлорида.

Полиглюкин относится к гемодинамическим плазмозамещающим растворам. Благодаря относительно большой молекулярной массе, близкой к молекулярной массе альбумина крови, препарат при введении в кровоток достаточно долго циркулирует в кровяном русле (3-7 суток), поддерживая на необходимом уровне артериальное давление. Каждый грамм Полиглюкина связывает 25 мл воды, в результате объем циркулирующей плазмы быстро восстанавливается.

Показания к применению: шок (травматический, ожоговый, септический), острая кровопотеря. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сердечно-сосудистая недостаточность, продолжающееся внутреннее кровотечение, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, анурия, тромбоцитопения, клинические ситуации, при которых нежелательно введение больших объемов жидкостей (в т.ч. артериальная гипертензия, гиперкалиемия на фоне показателя гематокрита ниже 0.3), тяжелая хроническая почечная недостаточноть. Применять с осторожностью при выраженной дегидратации.

Побочные действия: аллергические реакции (гиперемия и зуд кожи, ангионевротический отек).

Реополиглюкин (Rheopolyglucinum). Международное наименование: Декстран [ср. мол.масса 30000-40000] - 10% раствор полимера глюкозы – декстрана с содержанием изотонического раствора натрия хлорида.

Реополиглюкин представляет собой раствор низкомолекулярного декстрана. Препарат является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает объем циркулирующей крови. Считается, что каждые 10 мл Реополиглюкина привлекают в кровеносное русло из прилегающей ткани еще 10-15 мл жидкости. Этим обеспечивается быстрый подъем артериального давления при шоке и кровопотере. Увеличению объема циркулирующей крови способствует также дезагрегирующее влияние препарата на эритроциты, приводящее к редепонированию крови из капиллярной системы. Благодаря дезагрегирующему действию Реополиглюкин успешно снимает стаз крови и при других заболеваниях сосудов.

В результате препарат повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови.

Показания к применению: шок (травматический, операционный, ожоговый, септический), острая кровопотеря, для улучшения реологических свойств крови и системы микроциркуляции (тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и др.). Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, кровоточивость, тромбоцитопения; декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опасность развития отека легких); почечная недостаточность (олиго/ анурия).

Побочные действия: аллергические (кожная сыпь) и анафилактоидные реакции (снижение артериального давления, коллапс, олигурия), жар, озноб, лихорадка, тошнота. Может провоцировать кровоточивость, развитие острой почечной недостаточности.

Желатиноль — коллоидный 8% раствор частично расщепленного желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Относительная молекулярная масса 20 000 ± 5000, рН 6,8—7,6. Показания к применению такие же, как и Реополиглюкина. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После его введения в течение 1—2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.

Крахмал. Кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Исходным сырьем служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном, что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов, при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с молекулярной массой от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше молекулярная масса, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой.

В настоящее время разработаны и широко применяются растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия. В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.

Препараты для парентерального питания:

Аминокислоты. Растворы аминокислот, применяемые для парентерального питания, подразделяют на: стандартные; почечные; печеночные; детские.

В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот - полиамин (Россия), аминостерил КЕ 10% («Фрезениус», Германия), вамин («Каби-Фрезе-ниус», Швеция), инфезол 40 («Берлин-Хеми», Германия), аминоплазмаль СЕ 10 («Б. Браун», Германия) и др. Оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Значение биологической ценности выражается в процентах относительно состава цельного яичного белка (100%), что позволяет точно дифференцировать биологическую ценность аминокислотных смесей. Включение всех 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых) обеспечивает поддержание аминокислотного гомеостаза в крови уже во время введения препарата, снимает дополнительную нагрузку на организм синтезировать заменимые аминокислоты в условиях стресса, исключает снижение скорости синтеза белка из-за недостатка той или иной аминокислоты.

Жировые эмульсии. Применяют 10 и 20% растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: липофундин МСТ/LCT («Б. Браун», Германия), интралипид, липовеноз («Каби-Фрезениус», Германия), липозин-2 («Бакстер», США). Незаменимые жирные кислоты являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Включение в парентеральное питание липидов снижает осложнения, связанные с большой глюкозной нагрузкой, такие, как: гипергликемия, легочная гипервентиляция, увеличение выделения катехоламинов, отложение жиров в печени.

Углеводы. Глюкоза является основным источником углеводов и наиболее традиционном донатором энергии в практике парентерального питания. Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45-50%. Кроме того, глюкоза относится к одному из наиболее важных компонентов белкового метаболизма. Обеспечение организма углеводами заметно снижает азотистые потери, а введение до 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза. В связи с этим глюкозу широко используют в практике парентерального питания как единственный источник небелковых калорий в виде 20-50% раствора. В настоящее время рекомендуется применять в программах парентерального питания 20-30% растворы глюкозы, строго контролировать содержание глюкозы в крови, добавлять адекватные дозы экзогенного инсулина, не превышая суточную дозу 7-10 г/кг.

Гидролизаты белков. Аминосол (Швеция). Отрицательным фактором является неполное расщепление белка. В гидролизатах находятся большие обрывки белка (преимущественно пептиды). Наиболее крупные пептиды неблагоприятны для парентерального питания. Между тем, есть сведения, что «чистые» аминокислоты усваиваются организмом уже через 5 минут после парентерального введения, после чего резерва для пополнения белка не остается и организм человека вновь вынужден использовать собственные истощенные запасы. Исходя из этого, более доступные препараты гидролизатов белка в меньшей степени, но имеют практическое применение в современных условиях. Однако необходимо помнить о том, что при внутривенном введении белковых гидролизатов возможны выраженные аллергические реакции, вплоть до шока. Поэтому при лечении синдрома белковой недостаточности предпочтение следует отдавать смесям аминокислот, которые лучше усваиваются организмом и редко вызывают аллергические реакции.

Комбинированные препараты для парентерального питания. В этих препаратах имеется смесь различных веществ, создающих оптимальное сочетание компонентов для полноценного питания.

Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, так как гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 суток. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30—120 дней, плазменных белков— 10—60 дней.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Растворы модифицированного гемоглобина. Единственным в мире кровезаменителем переносчиком кислорода на основе модифицированного гемоглобина, успешно прошедшим клинические испытания и разрешенным к медицинскому применению (декабрь 1998), является российский препарат "Геленпол" на основе полимеризованного гемоглобина человека. Препарат создан сотрудниками Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ и НИИ высокомолекулярных соединений РАН. Геленпол - молекулярная масса 150-260 кД, период полувыведения - 8-14 часов, одна лечебная доза кровезаменителя (в лиофильно высушенной форме) содержит 4 г гемоглобина; в качестве стабилизаторов и антиокислителей используются глюкоза и аскорбиновая кислота.

Инфузия Геленпола увеличивала содержание гемоглобина в циркулирующей крови (в среднем, с 68 до 88 г/л) и ретикулоцитов. Применение препарата позволило в 1.5-2 раза уменьшить объем трансфузии крови и эритрокомпонентов.

Перспективными направления дальнейших разработок препаратов на основе модифицированного гемоглобина являются:

- создание комплексов модифицированного гемоглобина с ферментами ангиоксидангной защиты (каталазой и супероксиддисмутазой) для предупреждения реперфузионного синдрома;

- моделирование эритроцита - изыскание стабильных форм инкапсулированного гемоглобина, заключенного вместе с компонентами своего естественного микроокружения в липосомы либо в проницаемые для продуктов метаболизма нанокапсулы из биодеградируемого материала.

Эмульсии перфторуглеродов. Эти вещества, замещая основную функцию крови - кислородтранспортную, имеют ряд преимуществ: универсальны, не требуют изосерологического подбора, практически безопасны в отношении переноса инфекций, имеют длительный срок годности, их можно накапливать в больших количествах и применять немедленно.

В отличие от гемоглобина, перфторуглероды не образуют химических соединений с кислородом, а растворяют его и другие газы.

Перфторуглероды не метаболизируются в организме и считаются биологически инертными. Частицы внутривенно введенной эмульсии перфторуглеродов быстро (в течение 4-12 часов) удаляются из сосудистого русла ретикуло-эндотелиальной системой, накапливаются в легких и селезенке с последующей экскрецией через дыхательные пути. Инфузии перфторуглеродов в условиях кровопотери и гиповолемии: обеспечивают ткани кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-щелочное состояние, иммунную систему, обладают дезинтоксикационным, противовоспалительным свойствами и мембраностабилизирующим действием.

К 1984 году в Институте теоретической и экспериментальной биофизики был создан, а затем усовершенствован первый отечественный препарат, получивший название "Перфторан". В феврале 1996 года эмульсия Перфторан (фирма "Перфторан") зарегистрирована в РФ и разрешена для медицинского применения и промышленного выпуска.

Перфторан широко используется в различных областях клинической практики. Был апробирован в военной медицине при лечении боевой травмы.

Препараты Геленпол и Перфторан имеют как общие свойства, так и различия в действии, поэтому могут применяться раздельно и вместе, дополняя лечебный эффект друг друга. В условиях контролируемой интраоперационной кровопотери и возможности ведения пациента на смеси, обогащенной кислородом, эмульсии Перфторана, очевидно, предпочтительнее Геленпола. В то же время для коррекции анемии в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать Геленпол. Состояние исследований по проблеме создания кровезаменителей перносчиков кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсий перфторуглеродов создает уверенность в том, что эти инфузионные среды, моделирующие самую главную, кислородтранспортную функцию крови, в XXI веке займут достойное место в различных программах, альтернативных применению донорской крови.

Инфузионные антигипоксанты.

Инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата: Мафусол, Полиоксифумарин и сукцината: Реамберин) - препараты на основе янтарной или яблочной кислот. Соли янтарной кислоты способствуют уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза различного происхождения. Такой эффект связывают с увеличением синтеза АТФ, торможением гликолиза и усилением глюконеогенеза. Сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует структуру и функцию митохондрий, является индуктором синтеза некоторых белков, влияет на ионный обмен в клетке.

Отечественный препарат Мафусол - гиперосмоляльный электролитный раствор. Фумарат натрия, входящий в его состав, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устранению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует дегидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию уменьшение вязкости крови, улучшает ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказывают гемодинамическое, диуретическое действие.

Кровезаменители комплексного действия.

Комплексные кровезаменители - полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.). Например, реоглюман проявляет диуретический эффект за счет маннита и служит энергетическим субстратом благодаря свойствам сорбита. В его состав входят также реополиглюкин, и бикарбонат натрия, что способствует устранению тканевого ацидоза. Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин и способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях.

Полиглюсоль - декстран с молекулярной массой 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca++, Mg++. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.

Рондеферрин - радиационно модифицированный декстран с молекулярной массой 60000 ± 10000 Д. В его состав введены железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует эпитропоэз. Дополнительное введение в макромолекулы рондеферрина карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у него иммуностимулирующих и дезинтоксикационных свойств.