Пограничные состояния у детей*) е. Фриджлинг-Шредер доктор медицины, член Международной психоаналитической ассоциации (Амстердам)

Диагноз пограничного случая часто используется неточно и может указывать скорее на замешательство врача, чем на спутанность у пациента. Он может означать: "Я не знаю, что с этим пациентом" или: "Я не смог помочь ему; поэтому болезнь его, должно быть, тяжелее, чем я думал поначалу". Это может являться своего рода оправданием провала лечения.

Родители умственно отсталых детей могут цепляться за диагноз аутистического синдрома, как если бы он способствовал лучшему прогнозу. Детей из детских учреждений, демонстрирующих тяжелое агрессивное поведение, иногда отправляют в детские психиатрические больницы с психотическим диагнозом в надежде, что там они получат больше заботы, чем может предложить обычное учреждение. Однако, меня не интересует данный род диагностики.

В этой работе я попытаюсь разработать критерии, которые помогут нам определить диагноз пограничного состояния и отличать его как от невроза, так и от психоза. Следует помнить, однако, что эти критерии не являются абсолютными. Случаи разнятся друг от друга, и может быть трудным различить невроз и пограничное состояние, и даже еще более трудным - пограничное состояние и психоз. Кроме того, дифференциальная диагностика осложняется тем фактом, что многие дети-психотики не разговаривают или не используют речь как средство контакта или коммуникации. Отсутствие речи требует большой осторожности в оценке поведения.

Невербальные психологические тесты и наблюдения над поведением также могут помочь нам отличать различные психотические и подобные психотическим состояния от расстройств, имеющих органическую основу, таких как врожденная глухота или умственная отсталость. Но даже в этих случаях мы можем столкнуться с большими проблемами. Врожденная глухота, например, часто встречается вкупе с другими врожденными аномалиями. Я наблюдал одного глухого мальчика с пангипогипофизарным расстройством (panhypopituitery desease), который был настолько недостимулирован, что потребовался год стационарного лечения в детской психиатрической больнице, прежде чем диагноз глухоты можно было поставить с достаточной определенностью.

Возвращаясь к детским психозам, я начну обсуждение с аутистического синдрома. Ранний детский аутизм является самым ранним детским психозом. В ярко очерченных случаях дети никогда не идут ни на какой контакт с самого начала жизни; например, они никогда не предъявляют реакцию улыбки. С аутичным ребенком невозможно построить нормальный "диалог" или объектные отношения, даже самые примитивные.

Аутистический синдром развивается как осложнение многих детских нарушений. Мы можем увидеть его в сочетании с отсталостью, как результат ранней жестокой заброшенности или ранней и длительной госпитализации. Всегда существует сильный конституциональный фактор, хотя в семье с одним аутичным ребенком другие дети могут быть нормальными. Часто это бывает в рамках той или иной формы шизофрении. Такие дети совершенно не контактируют с окружающими людьми: они не разговаривают, они демонстрируют стереотипное поведение и много аутоэротизма. Контакт с неодушевленными объектами осуществляется ртом, или же они могут исследовать границы объекта пальцами, не делая с ним ничего определенного. Стереотипные движения указывают на хорошо развитую подвижность, и в целом нормальное моторное развитие. Музыкальная стимуляция может в некоторых случаях потрясти аутичного ребенка и вызвать стереотипные аутоэротические движения, т.е. раскачивание. Эти аутичные дети могут пристраститься к музыке или выработать высокоиндивидуальные предпочтения. Одна из моих аутичных пациенток среди пластинок своих родителей всегда выбирала музыку Баха.

Такие специфические интересы, отсутствие какого либо видимого расстройства и высокие моторные навыки рождают надежду на то, что это состояние вызывает меньшую недееспособность, чем умственная отсталость, тогда как на самом деле аутизм инвалидизирует намного сильнее. Прогноз связан с основным заболеванием: я видел аутистические реакции у детей, подвергающихся побоям или пренебрегаемых каким-либо другим образом, исчезавшие при адекватной заботе и материнском уходе. Как только эти дети устанавливают контакт, они проявляют интенсивные негативные чувства, и эти чувства должны рассматриваться как признак улучшения функционирования. Приведу в качестве примера первые фразы, сказанные мне с доброй дружелюбной улыбкой одним госпитализированным аутичным мальчиком: "Выковырнуть тебе глаза? Тебе будет больно?" Это было первым знаком контакта со стороны мальчика, который до того момента был просто нем.

Важное значение для понимания пограничных состояний у детей имеют детские психозы, коренящиеся в нарушениях фазы сепарации-индивидуации. Малер подчеркивает важность этой фазы, во время которой ребенок становится отдельным от матери существом, это период примерно с четырех до тридцати месяцев. Следующий случай иллюстрирует симбиотический психоз.