3.3. Сдавление (компрессия) головного мозга

В зависимости от локализации кровоизлияния различают эпидуральные и субдуральные гематомы, субарахноидальные и внутримозговые травматические внутричерепные кровоизлияния.

Клиника внутричерепных кровоизлияний зависит от локализации и количества излившейся крови, рефлекторного развития острых нарушений мозгового кровообращения, реактивных явлений отека и набухания мозга, дислокации ствола головного мозга в большое затылочное отверстие с развитием вторичного стволового синдрома. Значение имеют фактор времени (темп нарастания геморрагии), источник кровотечения (артерия, вена) и его локализация. Медленнее развиваются субдуральные кровоизлияния, быстро - эпидуральные, субарахнондальные и паренхиматозные.

Эпидуральные гематомы.

Возникают в результате перелома костей черепа с вдавлением отломков в его полость. Располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью. Источником эпидуральных кровоизлияний являются ветви оболочечных артерий, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вены diploe, синусы и эмиссарии вен, направляющихся к синусам.

Клиника. При эпидуральном кровоизлиянии отмечаются общемозговые симптомы вследствие повышения внутричерепного давления, очаговые симптомы в результате непосредственного сдавления головного мозга в зависимости от локализации гематомы и симптомы дислокационного сдавления мозгового ствола. Сторона сдавления мозга определяется по поражению глазодвигательного нерва - мидриазу на стороне компрессии, птозу, расходящемуся косоглазию, снижению или отсутствию фотореакций. Постепенное нарастание объема гематомы сопровождается углублением расстройств сознания, прогрессирующей анизокорией, появлением очаговой неврологической симптоматики в виде двигательных и чувствительных нарушений на противоположной очагу стороне или эпиприпадков. Эпидуральные гематомы протекают различно. В одних случаях непосредственно после травмы на фоне выраженных в той или иной степени общемозговых симптомов, вялости, сонливости или кратковременного психомоторного возбуждения с дезориентацией определяются очаговые симптомы, чаще в виде контрлатерального гематоме моно- или гемипареза, реже гемигипостезии или расстройств речи. В других случаях имеет место "светлый промежуток" в течение нескольких часов, после чего медленно нарастают вышеописанные общемозговые и очаговые симптомы. Ухудшение состояния больного характеризуется углублением нарушений сознания вплоть до комы, брадикардией, повышением АД, мышечной гипотонией, расстройством дыхания, нарушением тазовых функций. Цереброспинальная жидкость обычно прозрачная, реже с небольшой примесью крови.

Лечение. При подозрении на эпидуральное кровоизлияние накладывают фрезевое отверстие соответственно проекции средней оболочечной артерии, что позволяет осмотреть эпидуральное пространство. При выявлении гематомы костную рану расширяют или отвертывают костно-пластический лоскут, удаляют гематому и останавливают кровотечение.

Субдуральные гематомы.

Выделяют острые субдуральные гематомы (возникают в первые 3 суток после травмы), подострые (через 4-14 суток) и хронические (через несколько недель-месяцев). Они развиваются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки или внутримозговых сосудов в очаге ушиба мозга, разрывах пиальных вен у места впадения их в синусы. Механизм травмы обычно. непрямой.

Наиболее важным сиптомом является головная боль давящего, распирающего характера с тошнотой и рвотой, спутанностью сознание, сонливостью. Возможно два варианта течения субдуральной гематомы. Первый характеризуется относительно быстрым (в течение первых суток после травмы) развитием сопорозно-коматозного состояния, припадками джексоновской эпилепсии, менингеальными симптомами, выраженными стволовыми нарушениями в виде нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В других случаях также наблюдается "светлый промежуток" между травмой и сопорозно-коматозным состоянием (от 3 до 36 часов), общемозговые симптомы развиваются медленно, нередко выявляются менингеальные симптомы, эпилептические припадки. Очаговые симптомы (парезы, расстройства речи, атаксия, нарушения чувствительности) выражены нерезко. На стороне гематомы выявляется расширение зрачка. При исследовании глазного дна часто выявляются застойные диски зрительных нервов. В цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь.

Лечение. При подозрении на субдуральную гематому с диагностической и лечебной целями производится наложение одного или нескольких фрезевых отверстий. Если неясна сторона поражения, фрезевые отверстия накладываются с обеих сторон.