Глава 6 инфекционные заболевания цнс

6.1. Менингиты

Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит - воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под термином "менингит" обычно подразумевают воспаление мягких мозговых оболочек.

Классификация. По характеру воспалительного процесса и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. В зависимости от патогенеза выделяют первичные и вторичные менингиты. По локализации патологического процесса выделяют генерализованные и ограниченные менингиты: на основании мозга - базальные, на выпуклой поверхности - конвекситальные. По характеру течения выделяют молниеносные, острые, подострые и хронические менингиты, а по степени выраженности клинических проявлений - легкую, средней тяжести и тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.); вирусные (острый лимфоцитарный хориоменнигит, вызванный энтеровирусами ECHO и Коксаки, эпидемического паротита и др.); грибковые (кандидозный и др.) и протозойные менингиты.

Этиология и патогенез. Имеется три пути инфицирования менингеальных оболочек: 1) при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2) контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на мениигеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и т. д.; 3) гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек и прилегающей ткани мозга; дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления; перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов, а также общая интоксикация.

Клиника. Симптоматика всех форм менингитов имеет много общего независимо от их этиологии и включает в себя интоксикационный, общемозговой, менингеальный и очаговый синдромы. Инкубационный период длится 1-5 дней.

Признаки интоксикации варьируют: наблюдаются озноб, жар, повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Интоксикационный синдром обычно предшествуют появлению неврологической симптоматики. При менингококцемии наблюдается геморрагическая (розеолезиая, папульная) сыпь.

Общемозговые симптомы. Головная боль распирающего характера и возрастающая по своей интенсивности, диффузная или преобладающая в лобной и затылочной областях, иррадиирующая в шею, руки, позвоночник. На высоте головной боли нередко возникает спонтанная "мозговая" рвота, не связанная с приемом пищи. Возможны психомоторное возбуждение, судорожные припадки, бред и галлюцинации, сменяющиеся сонливостью, сопором или комой.

Меншгеальный синдром составляют светобоязнь, менингеальная поза (поза "легавой собаки"), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева.

Очаговые симтпомы. При клинически явном энцефалите (менингоэнцефалите) с первых дней болезни возникают судороги, парезы и параличи в противоположных конечностях, нарушения чувствительности по гемитипу, поражение черепных нервов. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем - расстройства памяти и поведения. Наблюдаются гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса (по типу горметонии), расстройства сна, атаксия, нистагм и другие симптомы поражения мозгового ствола.

Диагноз. Диагноз менингита устанавливается на основании данных анамнеза и сочетания оболочечного (менингеального), общемозгового и интоксикационного синдромов. Основным методом диагностики является исследование спинномозговой жидкости. При менингитах ликворное давление обычно умеренно или значительно повышено. В зависимости от характера возбудителя внешний вид цереброспинальной жидкости неодинаков: от прозрачного или слегка опалесцирующего (при серозных менингитах) до мутного и желтовато-зеленого (при гнойных менингитах). Определяются увеличение количества клеток (плеоцитоз) до 10 000 - 50 000 и изменение их состава: при гнойных менингитах это лейкоциты, при серозных - лимфоциты. Содержание белка также увеличивается (клеточно-белковая диссоциация). Для идентификации микроорганизмов используются окраска их по Граму и Цилю-Нильсену, а также обработка флюоресцирующими красителями (при подозрении на туберкулезный менингит), иммунологические методы, тесты, позволяющие отличить бактериальные менингиты от других форм (латекс-агглютинация и др.). Определенное значение в диагностике имеют мазки из зева и носа на менингококки, общий анализ крови, магнитно-резонансная томография.

Лечение. Состоит из специфической антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапии. Антибиотики подбирают индивидуально. Кортикостероиды применяют при тяжелых формах менингита (в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела) с явлениями внутричерепной гипертензии. Симптоматическая терапия включает в себя борьбу с отеком мозга, гипертермией, поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику гипостатической пневмонии, контроль за функцией тазовых органов.

При установлении менингококковой, пневмококковой и стрептококковой этиологии менингита наиболее эффективно введение пенициллина При менингитах колибациллярной этиологии назначают гемисукцинат левомицетина, а также канамицин. При инфицировании синегнойной палочкой применяют полимиксин М. При гриппозном менингите препаратом выбора является гемисукцинат левомицетина. Для лечения гнойных менингитов используются полусинтетические пенициллины (ампициллин). Цефалоспорины (цепорин или цефалоридин) эффективны в отношении тех же микроорганизмов, что и пенициллин, а также пенициллиназообразующих штаммов стафилококка и могут применяться при аллергии к пенициллинам. При стафилококковых менингитах эндолюмбально вводят цепорин (цефалоридин) или олеандомицин. Известна высокая эффективность перорального приема сульфаниламидов пролонгированного действия (сульфадиметоксин). При лечении гнойного менингита неустановленной этиологии назначают антибиотики группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин) либо ампициллин в сочетании с канамицином. Показано применение пенициллина вместе с антибиотиками, которые оказывают синергическое с этим препаратом бактерицидное действие (гентамицин и канамицин).

При гиповолемии необходимо назначать изотонические глюкозо-солевые растворы (хлорид натрия, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера). Для борьбы с ацидозом вводят 4-5% раствор бикарбоната натрия. С целью дезинтоксикации вливают подогретые до 35°С плазмозамещающие растворы, связывающие токсины, циркулирующие в крови: гемодез, реополиглюкин. Такую инфузионно-дезинтоксикационную терапию следует проводить в сочетании с формированием диуреза и введением препаратов калия. В раннем восстановительном периоде показаны общеукрепляющие средства - глютаминовая кислота, поливитамины, а также аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол) и пантогам.