Травматические субарахноидальные кровоизлияния.

Нередко наблюдаются при черепно-мозговой травме в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы и внутрикорковых сосудов, особенно при ушибах мозга, реже - в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки.

Чаще субарахноидальные кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, дезориентация во времени и пространстве, эйфория. Возбуждение сменяется оглушенностью и нарастающим расстройством сознания вплоть до комы. В спинномозговой жидкости, вытекающей под давлением, обнаруживается кровь. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии (обычно у лиц с хроническим алкоголизмом) менингеальные симптомы могут не проявляться.

Травматические внутримозговые кровоизлияния (гематомы).

Возникают вследствие разрывов внутримозговых сосудов в момент травмы и острого нарушения мозгового кровообращения по типу диапедеза, часто в сочетании с субдуральными и эпидуральными гематомами и контузионными очагами в мозге.

Травматические кровоизлияния в мозг чаще проявляются острым развитием коматозного состояния и выраженными стволовыми нарушениями. В других случаях на фоне оглушенности выявляются грубые очаговые симптомы на противоположной очагу стороне.

Диагноз. При распознавании гематомы учитывают данные анамнеза, неврологического осмотра, пальпации места приложения травмы (крепитация, просачивание крови через костные трещины). Для всех пациентов с травмой черепа и подозрением на гематому обязательными методами обследования являются рентгенография черепа, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, исследование спинномозговой жидкости, компьютерная томография головного мозга, консультация окулиста.

Лечение. Назначают средства, повышающие свертываемость крови: хлорид кальция, глюконат кальция, викасол, дицинон (этамзилат натрия), а также препараты, угнетающие фибринолитическую активность крови, например, аминокапроновую кислоту. При возбуждении применяют диазепам, аминазин и др. Показаны повторные люмбальные пункции, салуретики и глицерол. В целом лечение травматических кровоизлияний схоже с лечением кровоизлияний нетравматической природы.

Глава 4 опухоли головного мозга

Классификация. Строится по гистогенетаческому принципу, т.е. осуществляется в зависимости от характера составляющих опухоли клеточных элементов эктодермального и мезодермального происхождения, находящихся на различных стадиях созревания. Выделяют опухоли нейроэктодермальные, оболочечно-сосудистые, смешанные, гипофизарные, гетеротопические, системные, метастатические, происходящие из костей позвоночника и черепа. По расположению опухоли мозга можно разделить на три большие группы: 1) супратенториальные (полушарные, внутрижелудочковые, подкорковые); 2) гипофизарной области (гипофиз, область турецкого седла); 3) субтенториальные (мозжечок, ствол, IV желудочек).

Этиология и патогенез. Этиология опухолей полностью не раскрыта. Можно предположить влияние ряда неблагоприятных факторов: химических канцерогенов, ионизирующей радиации, инфекции, травма, нейроэндокринные нарушения, дизэмбриогенез. Как и опухоли других локализаций опухоли мозга вызывают деструктивные изменения в участках мозга, расположенных по соседству и вдали от нее. Продукты распада мозговой ткани оказывают токсическое воздействие.

Клиника. Выделяют: общемозговые симптомы, очаговые и "симптомы на расстоянии" (отдаленные).

Общемозговые симптомы. Обусловлены повышенным внутричерепным давлением, нарушениями крово- и лимфообращения, ликвородинамики, отеком ткани мозга. Среди таких симптомов первостепенное значение имеют:

головная боль. Выделяют местные, обусловленные раздоажением твердой мозговой оболочки, и диффузные головные боли. Возникают ночью или под утро из-за замедления в этот период кровотока, усиления венозного и ликворного застоя, усиливаются при физическом напряжении, зависят от положения головы и туловища. Местные головные боли иногда сочетаются с болезненностью при перкуссии костей черепа в зоне проекции опухоли;

гипертензионный криз. Провоцируют физические усилия. Если опухоль локализована внутри желудочка, то головная боль возникает при перемене положения головы (ее фиксация уменьшает головную боль);

рвота, не связанная с приемом пищи, на высоте приступа головной боли, при перемене положения головы. Повышение внутричерепного давления раздражает рвотный центр на дне IV желудочка (автоматическая саморегуляция);

застойные диски зрительных нервов. Обусловлены сдавлением центральной вены сетчатки. Прогрессирующий застой приводит к атрофии диска зрительного нерва. Больной ощущает преходящее затуманивание зрения и прогрессирующее снижение его остроты. Для опухолей лобных долей мозга характерен синдром Фостера Кеннеди: на стороне опухоли - первичная атрофия диска зрительного нерва, а на противоположной - застойный диск;

головокружение. Встречается как общемозговой (из-за повышения внутричерепного давления) и как очаговый синдром (при поражении вестибулярных ядер ствола). При этом возникают ощущение вращения предметов, неустойчивость, шаткость при ходьбе;

джексоновские или генерализованные эпилептические припадки могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань;

психические расстройства. Характеризуются оглушенностью, загруженностью, апатичностью, сонливостью, дезориентацией во времени и пространстве, нарушениями памяти, замедлением умственных процессов, эмоциональной лабильностью, нарушениями поведения.

Очаговые симптомы. Возникновение очаговых симптомов связано с непосредственным воздействием опухоли на участок мозга, где она развивается.

Опухоли лобной доли. Характерны психические расстройства: снижение критики, памяти, интеллекта, склонность к плоским шуткам (мория), черный юмор, неопрятность, благодушие, эйфория. При больших опухолях иногда развиваются: лобная атаксия (астазия-абазия); моторная афазия (левая лобная доля); хватательный симптом Янишевского; адверсивные эпилептические припадки с попоротом головы и глаз в противоположную очагу сторону; центральные парезы лицевого и подъязычного нервов; спастические параличи верхних и нижних конечностей. При расположения опухоли на основании лобной доли наблюдаются гипосмия (аносмия) и синдром Фостера Кеннеди.

Опухоли прецентральной извилины проявляются двигательными джексоновскими и оперкулярными (жевательные и глотательные движения, облизывание) припадками; центральными парезами лицевого и подъязычного нервов; спастическими моно- и гемипарезами. моторной афазией.

Опухоли постцентральной извилины характеризуются чувствительными джексоновскими припадками; выпадением чувствительности по моно-или гемитипу; астереогнозом.

Опухоли теменной доли проявляются выпадением сложных видов чувствительности и суставно-мышечного чувства на противоположной половине тела, гемигипестезией, анозогнозией, аутотопагнозией, апраксией, алексией, пальцевой агнозией, аграфией, амнестической и семантической афазией (нарушение понимания сложных логико-грамматических соотношений при сохранности понимания отдельных слов).

Для опухолей височной доли типичны вкусовые, обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации; генерализованные эпилептические припадки; амнестическая и сенсорная афазия; слуховая и обонятельная агнозия; гемианопсии (гомонимная, квадрантная), височная атаксия; приступы "уже виденного"; нарушения памяти; слуховые галлюцинации.

Опухоли затылочной доли встречаются довольно редко. К признакам этих опухолей относятся: гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, фотопсии, мерцательные скотомы, метаморфопсия, сужение полей зрения, синдром Бурденко-Крамера (синдром мозжечкового намета - боль в глазных яблоках, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение), зрительные галлюцинации, расстройства цветоощущения.

Опухоли гипофиза и гипоталамической области проявляются нарушениями зрения по типу битемпоральной гемианопсии с первичной атрофией зрительных нервов, эндокринными, вегетативными и половыми нарушениями, полидипсией, булимией, анорексией, повышением АД, акромегалией, увеличением размеров турецкого седла с разрушением его стенок.

Для опухолей мозжечка характерны статическая и динамическая атаксия, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, нарушения походки, мегалография.

Опухоли мостомозжечкового угла проявляются нарушениями функций V, VI, VII черепных нервов, мозжечковыми, стволовыми и общемозговыми симптомами, расширением внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости.

"Симптомы на расстоянии" Возникают в связи с изменением ликворо- и кровообращения, отеком - набуханием, сдавленном и смещением мозговой ткани. В основном выделяют два типа "симптомов на расстоянии": височной локализации (ущемление гиппокамповой извилины в отверстии мозжечкового намета, сдавление промежуточного мозга, ножек мозга и оральных отделов ствола"), проявляющихся глазодвигательными симптомами, и субтенториальной локализации - при ущемлении миндалин мозжечка и каудальных отделов ствола в большом затылочном отверстии. Возникают расстройства. дыхания, сердечной деятельности, тонические судороги.

Диагноз. При наличии клинической симптоматики, позволяющей заподозрить внутричерепную опухоль (прогрессирование общемозговых и очаговых симптомов, наличие застойного диска зрительного нерва, отсутствие внешней видимой причины заболевания) необходимо провести следующие дополнительные исследования: рентгенографию черепа в разных проекциях, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование церебро-спинальной жидкости. Все больные должны быть осмотрены офтальмологом для выявления дефектов полей зрения и состояния глазного дна. Методом выбора является ангиография, позволяющая выявить местонахождение опухоли по изменению сосудистого рисунка в полости черепа.

Лечение. Радикальным методом лечения является удаление опухолей, особенно доброкачественных. При отеке головного мозга и внутричерепной гипертензии используются дегидратирующие средства (дексаметазон, маниитол, глицерин, фуросемид, диакарб, триампур). При наличии болевого синдрома назначают анальгетики. При злокачественных опухолях в предоперационный период используют лучевое лечение и химиотерапию.