9. Симптомы поражения оболочек мозга (менингеальный синдром). Изменения в спинномозговой жидкости.

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой.

Твердая мозговая оболочка (dura mater или pachymeninx) делится, в свою очередь, на два слоя (наружный и внутренний листки), которые в головном мозгу или плотно прилегают друг к Другу или расходятся, образуя синусы. Наружный листок служит одновременно надкостницей, которая окружает стволы черепных нервов. От твердой мозговой оболочки отходит ряд отростков: большой серповидный отросток (между обоими полушариями мозга), малый серповидный отросток (между обоими полушариями мозжечка), мозжечковый намет (между мозжечком и нижней поверхностью затылочных долей), диафрагма турецкого седла.

Паутинная оболочка (arachnoidea) выстилает внутреннюю поверхность твердой, покрывает ткань мозга и не погружается в борозды.

Мягком мозговая оболочка (pia mater или leptomeninx) выстилает поверхность головного и спинного мозга, заходя во все углубления.

Пространство менаду паутинной и мягкой оболочками носит название субарахноидального. В нем по ликворопроводящим путям циркулирует спинномозговом жидкость (ликвор), которую продуцируют находящиеся в желудочках сосудистые сплетения. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует большие полости (базальные цистерны), наполненные ликвором: большую (между продолговатым мозгом и мозжечком), хиазмальную (на основании) и конечную (в области конского хвоста). Спинномозговая жидкость находится также в желудочковой системе и центральном спинномозговом канале. Всего в желудочках и полостях находится около 100 - 150 мл ликвора. Из боковых и III желудочка ликвор через сильвиев водопровод поступает в IV желудочек, далее через отверстия Мажанди и Люшка - в субарахноидальное пространство, большую цистерну и постепенно всасывается в венозную систему мозга в венозных синусах через арахноидальные ворсинки. Спинномозговая жидкость вырабатывается непрерывно в количестве до 600 мл в сутки. За счет продукции и оттока ликвора обеспечивается постоянство его объема в желудочках и в субарахноидальном пространстве.

Между сосудами мозга, с одной стороны, и ликворной системой и тканью мозга - с другой, существует защитный фильтр - гематоэнцефалический барьер, под которым понимают гистогематический барьер, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и центральной нервной системой. Морфологическим субстратом гематоэнцефалического барьера являются эндотелий капилляров, базальная мембрана нейрона, глия, сосудистая система, оболочки мозга. Особенности строения и функции этих систем определяют относительную неизменность состава ликвора и избирательное прохождение из крови в мозг различных веществ.

Состав ликвора в норме:

- удельный вес - 1,005 - 1,007

- реакция - слабощелочная, рН - 7,4

- цвет - бесцветная, прозрачная

- концентрация белка - 1,8 - 3,3 мг/л

- форменные элементы крови - 1 - 5 лимфоцитов в 1 куб. мм

- содержание глюкозы - 0,45 - 0,65 г/л

- интралюмбальное давление: лежа - 100-150 мм вод. ст.

- в сидячем положении - 150 - 200 мм вод. ст. Патологические ликворные феномены:

- Белково - клеточная диссоциация: изолированное увеличение количества белка в ликворе (гиперпротеиноз) при неизменном количестве клеток.

- Клеточно - белковая диссоциация: чрезмерное увеличение клеточного состава ликвора (плеоцитоз) при умеренном увеличении содержания белка в ликворе.

Более детальное качественное изучение форменных элементов ликвора производится по окрашенному мазку (лимфоциты, нейтрофилы, их незрелые формы, внутриядерные диплококки, туберкулезные палочки). В случае необходимости мазок из ликвора исследуют бактериоскопически. При подозрении на сифилитическое заболевание нервной системы проводят иммунологические реакции Вассермана и осадочные реакции. При туберкулезном менингите во многих случаях через 12-24 часа в ликворе при стоянии в пробирке появляется тонкая паутинообразная пленка, из которой можно высеять микобактерии туберкулеза.

Патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать циркуляцию ликвора. Для выявления этих нарушений применяют следующие приемы:

- проба Квеккенштедта - во время проведения люмбальной пункции сдавливают в течение 10 сек. яремные вены на шее и наблюдают за вытекающей из иглы жидкостью. В норме венозное полнокровие головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, увеличению давления ликвора и повышению ликворного столбика в манометрической трубке. При наличии полного спинального блока выше уровня введения пункционной иглы ускорения тока ликвора не наблюдается;

- проба Пуусепа: голова больного пассивно пригибается к груди, при этом происходит частичное сдавление шейных вен и повышение ликворного давления на 30 - 60 мм вод. ст. При блоке субарахноидального пространства проба Пуусепа отрицательная;

- проба Стукея: сдавливают брюшную стенку на уровне пупка в течение 20 - 25 сек. В результате сдавливаются брюшные вены и возникает застой в системе вен внутри позвоночного канала. Ликворное давление при этом увеличивается в 1 - 1,5 раза. После прекращения давления оно снижается до исходного уровня. Проба положительна при наличии блока субарахноидального пространства на уровне шейного и грудного отделов позвоночного столба.

При менингитах, кровоизлияниях в субарахноидальное пространство развивается патологический синдром "раздражения мозговых оболочек" или менингеальный синдром. Он включает в себя общемозговые симптомы и симптомы, выявляющие тоническое напряжение мышц шеи и конечностей.

К общемозговым симптомам относятся: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, звукобоязнь, генерализованные судорожные припадки. Характерно развитие рвоты без предварительной тошноты, вне связи с приемом пищи, на высоте головной боли и не приносящей облегчение.

К собственно менингеальным симптомам относятся:

- ригидность мышц затылка: при попытке пассивно пригнуть голову больного к груди возникает сопротивление в мышцах затылка (ригидность, "доскообразность" мышц затылка);

- силтто.м Кернига: невозможность полностью разогнуть ногу лежащего на спине больного в коленном суставе;

- верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову лежащего на спине больного к груди его ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу;

- нижний симптом Брудзинского: при выполнении пробы Кернига появляются сгибательные движения в коленном суставе контрлатеральной ноги;

- оболочечный (скуловой) симптом Бехтерева: вызывается постукиванием молоточком по скуловой дуге. При этом появляется головная боль и сокращаются мышцы лица (болевая гримаса) на стороне очага;

- ушной симптом Менделя: при надавливании на передне-наружную стенку слухового прохода у больного появляется гримаса боли;

- симптом "подвешивания": определяется у детей. Если поднять больного ребенка за подмышки, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

Механизм тонических растройств при раздражении мозговых оболочек объясняют как рефлекторную защитную реакцию, уменьшающую натяжение задних корешков.

58