6. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы

Наблюдаемые при поражении каудалъной группы черепных нервов (IX, X, XII) симптомокомплексы в зависимости от локализации патологического очага получили название бульбарного и псевдобульбарного параличей.

Бульбарный синдром (паралич) - возникает при периферических параличах мышц, иннервируемых IX, Х и ХII парами черепных нервов в случае их сочетанного поражения. Он может возникать как при поражении двигательных ядер в продолговатом мозге, так и их корешков на основании мозга или самих нервов. Патологический процесс чаще односторонний, однако, может быть и двусторонним, что приводит к смерти больного. В клинической картине отмечаются:

- дисфагия;

- дисфония или афония;

- дизартрия или анартрия.

При осмотре выявляется паралич мягкого неба, язычка, надгортанника, гортани (неподвижность небных дужек и голосовых связок), а также атрофии языка, фибриллярные подергивания на языке, глоссопарез, глоточный рефлекс отсутствует.

Псевдобульбарный синдром (паралич) - это центральный паралич мышц, иннервируемых IX, Х и XII парами черепных нервов. Возникает только при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей, соединяющих кору головного мозга с ядрами IX, Х и ХП черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название "ложного" бульбарного паралича или псевдобульбарного. Поражение надьядерных путей должно быть двусторонним, так как при одностороннем поражении расстройств со стороны IX и Х черепных нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер.

Клиническая картина псевдобульбарного синдрома напоминает картину бульбарного (дисфагия, дисфония, дизартрия), но она значительно мягче выражена. По своему характеру он является центральным параличом и соответственно этому ему присущи симптомы спастического паралича:

- отсутствуют атрофии мышцы, фибриллярные подергивания;

- мягкое небо симметрично, язычок по центру;

- глоточный и небный рефлексы сохранены или повышены;

- появляются патологические рефлексы: симптомы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный), а также насильственные плач, смех, схватывание;

- усиливается нижнсчелюстной рефлекс

- отмечается прогрессирующее снижение психической активности.

7. Вегетативная нервная система и синдромы ее поражения

Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой является регуляция деятельности внутренних органов, всех систем организма, поддерживающих гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня: сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга).

7.1. Сегментарные структуры вегетативной нервной системы.

Сегментарный уровень характеризуется четким разделением на две части:

симпатическую и парасимпатическую. На этом уровне для обоих отделов имеются общие закономерности. Основной функциональной системой является рефлекторная дуга, афферентное звено которой является частью соматических афферентных проводников. Эфферентное звено состоит из клеток, расположенных в стволе мозга или в боковых рогах спинного мозга, преганглионарных волокон, периферического ганглия и постганглионарных волокон.

7.1.1. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.

Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга от С8 до L3 сегментов. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы внутренних органов, органов чувств, железы. Кроме того, здесь располагаются сосудодвигательные и потоотделителъные центры. Аксоны этих клеток покидают спинной мозг в составе переднего корешка и, отделившись от него, подходят к узлам симпатического ствола (периферический отдел симпатической части), в котором одни из них переключаются на постганглионарные волокна, а другие проходят через него не прерываясь и подходят к превертебральным и висцеральным узлам, образуя большой и малый внутренностные нервы. Симпатический ствол содержит 20—25 узлов, соединенных между собой и располагается вдоль боковой поверхности позвоночника (состоит из 3 шейных, 10—12 грудных, 5 поясничных и 4—5 крестцовых узлов).

Верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков 2-го и 3-го шейных позвонков. От него отходят ветви, формирующие симпатическое сплетение сонных артерий, веточки к первым четырем шейным позвонкам, к подъязычному, гортанному и диафрагмальному нервам.

Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным и носит название звездчатый узел (ganglion stellatum). Из него формируется верхний сердечный нерв. От грудных узлов иннервируются аорта, сердце, легкие, органы брюшной полости, от поясничных - органы малого таза. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола не прерываясь, направляются по внутренностным нервам к превертебральным узлам, образующим чревное и далее верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.

7.1.2. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.

Центральный отдел парасимпатической части состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела.

Краниальный отдел, в свою очередь, состоит из среднемозговой (мезенцефалической) и бульварной (мост, продолговатый мозг) частей. К мезенцефалическому отделу относятся вегетативные ядра III пары. В бульбарный отдел входят: вегетативные ядра VII и IX пар черепных нервов, волокна которых обеспечивают парасимпатическую иннервацию лица, и ядро Х пары, волокна которого иннервируют все внутренние органы, за исключением органов малого таза.

Сакральный отдел образуют клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S3 - S5, аксоны которых формируют тазовый нерв, иннервирующий органы малого таза.

Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена:

1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и Х пар черепных нервов (возможно, и в составе I и XI);

2) постганглионарными волокнами

3) терминальными узлами, расположенными вблизи органов-мишеней (цилиарный, ушной, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный) и состоящими из мультиполярных парасимпатических клеток.

Ganglion ciliare, ресничный узел, в форме продолговатого комочка длиной до 2 мм лежит в задней части глазницы на латеральной стороне зрительного нерва. Симпатические и чувствительные волокна проходят через узел транзитно. К узлу подходят три соединительные ветви в виде его корешков: 1) чувствительный из носоресничного нерва (ветвь n. ophthalmicus); 2) парасимпатический от ядер Якубовича и Перлеа глазодвигательного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг глазной артерии (постганглионарные волокна из шейных узлов симпатического ствола). От ресничного узла отходит от 4 до 10 коротких ресничных черное, идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а также симпатические волокна к сосудам глазного яблока и мышце, расширяющей зрачок.

Ganglion pterygopalatinum, крылонебный узел, треугольной формы и длиной 3-5 мм расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от n. maxillaris. К узлу подходят три корешка: 1) чувствительный крылонебный (от n. maxillaris); 2) парасимпатический - большой поверхностный каменистый нерв (от верхнего слюноотделительного ядра промежуточного нерва) и 3) симпатический - большой глубокий каменистый нерв (от внутреннего сонного сплетения). От узла отходят смешанные секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные ветви для иннервации слизистой и желез соответствующих полостей:

- глазничные, через нижнюю глазничную щель к слизистой оболочке решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

- задние верхние носовые ветви, через крылонебное отверстие в носовую полость к железам слизистой оболочки;

- небные нервы (большой и малый), через большой небный канал в ротовую полость к железам слизистой оболочки твердого и мягкого неба.

Ganglion oticum, ушной узел, округлой формы с диаметром 3-5 мм расположен под овальным отверстием на задне-медиальной поверхности n. mandibularis. Формируется из трех источников: 1) общая чувствительность связана с ушно-височным нервом (ветвь нижнечелюстного нерва); 2) парасимпатическая - малый поверхностный каменистый нерв от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг поверхностной височной артерии. Симпатические и парасимпатические постганглионарные волокна присоединяются к ушно-височному нерву и заканчиваются в околоушной слюнной железе, регулируя слюноотделение.

Ganglion submandibulare, поднижнечелюстной узел, диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Узел связан ветвями с язычным нервом, от которого получает волокна общей чувствительности и по которому к нему подходят парасимпатические преганглионарные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (через анастомоз с барабанной струной промежуточного нерва). Симпатические волокна ответвляются от сплетения лицевой артерии, содержащего постганглионарные симпатические волокна из шейных узлов.

Подъязычный узел, ganglion sublinguale, расположен на поверхности подъязычной слюнной железы и имеет такое же строение, как и поднижнечелюстной узел. Функцией обоих узлов является регуляция слюноотделения соответствующих слюнных желез.

7.2. Надсегментарные структуры вегетативной нервной системы.

К надсегментарным структурам вегетативной нервной системы относят новую кору и лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус. В новой коре вегетативные клетки сосредоточены главным образом в лобных долях (влияние на вазомоторы и пиломоторы) и теменных долях (вегетативно-трофическое влияние на конечности и некоторые внутренние органы).

Под лимбико-ретикулярным комплексом понимают сложную систему, объединяющую ряд корковых (старая кора, в основном, гиппокамп и поясная извилина), подкорковых (подкорковые ядра, миндалевидное тело, некоторые ядра таламуса, гипоталамус и др.) структур и ретикулярную формацию ствола мозга, обеспечивающих регуляцию сложных вегетативно-висцеральных, гуморальных и поведенческих реакций. Собственно лимбическая система играет главную роль в формировании поведенческих реакций, эмоций, мотиваций. Кроме того, лимбическая система участвует в регуляции сна и бодрствования, формировании памяти, внимания.

Гипоталамус является высшим вегетативным центром, состоящим из скопления высокодифференцированных ядер. Он осуществляет общее симпатическое (передний отдел) и парасимпатическое (задний отдел) влияние на организм, а также, через посредство рилизинг-факторов, на регуляцию тройных гормонов гипофиза (средний отдел). Таким образом, гипоталамус обеспечивает поддержание гомеостаза, регуляцию эндокринных функций, половой сферы, всех систем организма, всех видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового), сна и бодрствования, деятельности внутренних органов.

Ретикулярная формация ствола мозга служит переключательным механизмом с восходящего сенсорного потока (как анимального, так и вегетативного) на вегетативный сегментарный аппарат ствола и спинного мозга, а также осуществляет переключение на этот сегментарный, аппарат сигналов от вышележащих центральных вегетативных структур (главным образом гипоталамуса).

Необходимо отметить, что надсегментарные отделы отличаются от сегментарных относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные функции.

7.3. Вегетативная иннервация лица.

7.3.1. Симпатическая иннервация лица. Симпатическая иннервация лица обеспечивается клетками, расположенными в боковых рогах спинного мозга на уровне С8 - Th3 сегментов. Основная часть преганглионарных волокон направляется, не прерываясь через звездчатый узел, в верхний шейный симпатический узел. Меньшая часть прерывается в других узлах: среднем и нижнем шейных, в мелких клеточных скоплениях периартериальных сплетений или в лицевых ганглиях. Постганглионарные волокна образуют периартериальные сплетения наружной сонной артерии и далее по ее ветвям, в меньшей степени в составе черепных нервов, подходят к тканевым образованиям лица, полости рта и головы.

Симпатическая иннервация глаза. Клетки, обеспечивающие симпатическую иннервацию глаза, расположены в цилиоспинальном центре (боковые рога спинного мозга на уровне С8 - Th1). Их волокна проходят через звездчатый узел, переключаются на постганглионарные в верхнем шейном узле и далее по периартериальным сплетениям внутренней сонной артерии и, в меньшей степени, по сплетениям позвоночной и базилярной артерий, затем по виллизиеву кругу вступают в симпатическое сплетение пещеристой пазухи и иннервируют мышцу, расширяющую зрачок.

При поражении цилиоспинального центра или симпатических волокон на любом участке их пути развивается синдром Клода Бернара - Горнера, включающий триаду симптомов: птоз (сужение глазной щели), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).

При раздражении симпатических волокон, иннервирующих зрачок, развивается синдром Пурфуа дю Пти, обратный синдрому Горнера (мидриаз, расширение глазной щели, экзофтальм).

Симпатическая иннервация слюнных желез. Симпатическая иннервация трех пар больших слюнных желез (околоушной, подчелюстной и подъязычной) осуществляется из цилиоспинального центра, по выходе из которого преганглионарные симпатические волокна, прервавшись в верхнем шейном симпатическом узле вместе с разветвлениями наружной сонной артерии (постганглионарные волокна) подходят к соответствующим слюнных железам, тормозя слюноотделение.

7.3.2. Парасимпатическая иннервация лица. Как указывалось выше, парасимпатическую иннервацию лица обеспечивают вегетативные парасимпатические ядра III, VII, IX пар черепных нервов (краниальный отдел) и пять пар вегетативных ганглиев лица.

Парасимпатическая иннервация глаза. Осуществляется ядрами улазодвигателытго нерва. Парные мелкоклеточные ядра Якубовича-Вестфаль-Эдингера иннервируют мышцу, суживающую зрачок. Непарное мелкоклеточнос ядро Перлеа иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации и конвергенции. Переключение прегаиглмонарных волокон на постганглиоиарные происходит в ресничном ганглии.

Парасимпатическая иннервация слезной железы. Регуляция слезоотделения осуществляется верхним слюноотделительным ядром (VII пара), содержащим слезоотделительные клетки. Преганглионарные волокна этих клеток проходят в составе промежуточного нерва в фаллопиевом канале. На уровне узла колоша слезоотделительные волокна под названием большого поверхностного каменистого нерва отделяются от основного ствола и в крылонебном канале соединяются с большим глубоким каменистым нервом (симпатические волокна) из сплетения внутренней сонной артерии, образуя, так называемый, Видиев нерв или нерв крылонебного канала. Видиев нерв входит в крылонебный узел. Преганглионарные парасимпатические волокна прерываются в клетках крылонебного узла, а симпатические проходят его, не прерываясь. Затем постганглионарные волокна присоединяются к скуловому нерву, от которого через его соединительную ветвь переходят к слезному нерву (первая ветвь тройничного нерва) и в составе последнего подходят к слезной железе, которую и иннервируют.

Парасимпатическая иннервация слюнных желез.

Поднижнечелюстная и подьязычная слюнные железы иннервируются верхним слюноотделительным ядром. Слюноотделительные волокна после отхождения слезоотделительных волокон продолжают идти вместе с двигательными волокнами лицевого нерва и только после отхождения стремянного нерва отделяются от двигательной части в составе барабанной струны. Барабанная струна подходит к язычному нерву, вместе с которым достигает подчелюстного и подъязычного узлов, находящихся над соответствующими железами. Короткие постганглионарные волокна входят в эти железы и иннервируют их (усиливают слюноотделение).

Околоушная слюнная железа иннервируется нижним слюноотделительным ядром, входящим в систему языкоглоточного нерва. От парасимпатических клеток, составляющих это ядро, Преганглионарные волокна идут вместе с остальными волокнами языкоглоточного нерва, а затем в составе барабанного нерва отделяются от него и проходят через барабанное сплетение в барабанной полости. Парасимпатические волокна, вышедшие из барабанного сплетения, называются малым поверхностным каменистым (барабанным) нервом, который проходит в канале височной кости вблизи большого поверхностного каменистого нерва и заканчивается в ушном узле. Постганглионарные парасимпатические волокна выходят из ушного узла и, присоединившись к ушно-височному нерву, заканчивается в околоушной слюнной железе, стимулируя слюноотделение.

7.4. Функциональные проявления сегментарного уровня вегетативной нервной системы

Симпатическая нервная система (симпатоадреналовая) осуществляет эрготропные влияния, обеспечивающие адаптационные функции, возможность постоянного реагирования на меняющиеся факторы внешней и внутренней среды. Медиатором симпатической части является адреналин. Ответные реакции организма осуществляются посредством катехоламинов через эндокринную и сердечно-сосудистую систему. Парасимпатическая нервная (вагоинсулярная) система обеспечивает трофотропные влияния, осуществляющие процессы накопления энергии, гомеостаз покоя. Основным медиатором парасимпатической части является ацетилхолин. Инсулин обладает парасимпатотоническим эффектом.

Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы

Симптомы и показатели	Симпатические реакции	Парасимпатические реакции
Цвет кожи	Бледность	Склонность к гиперемии
Сосудистый рисунок	Не выражен	Усилен цианоз
Сальность	Нормальная	Повышена
Сухость	Повышена	Нормальная
Потоотделение	Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено)	Усилено (пот жидкий)
Дермографизм	Розовый, белый	Интенсивно-красный возвышающийся
Температура кожи	Снижена	Повышена
Пигментация	Усилена	Снижена
Температура тела	Повышена	Снижена
Переносимость холода	Удовлетворительная	Плохая
Переносимость жары	Плохая, непереносимость душных помещений	Удовлетворительная
Масса тела:	Склонность к похуданию	Склонность к увеличению
Аппетит	Повышен	Понижен
Зрачки	Расширены	Нормальные
Глазные щели	Расширены	Нормальные
Пульс	Лабильная тахикардия	Брадикардия
АД (систолическое и диастолическое)	Повышено	Понижено или нормальное
ЭКГ	Синусовая тахикардия	Синусовая брадикардия
Головокружение	Нехарактерно	Часто
Частота дыхания	Нормальное или учащенное	Медленное, глубокое
Слюноотделение	Уменьшено	Усилено
Состав слюны	Густая	Жидкая
Кислотность желудочно-кишечного сока	Нормальная или понижена	Повышена
Моторика кишечника	Атонические запоры, слабая перистальтика	Дискинезии, спастические запоры, поносы
Мочеиспускание	Полиурия, светлая моча	Императивные позывы
Пиломоторный рефлекс	Усилен	Нормальный
Аллергические реакции (отеки, зуд)	Отсутствуют	Склонность
Темперамент	Повышенная возбудимость	Вялость, малоподвижность
Сон	Непродолжительный, плохой	Сонливость
Физическая работоспособность	Повышена	Снижена
Психическая сфера	Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем либо одном, активность выше вечером	Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня
Эритроциты	Увеличены	Уменьшены
Лейкоциты	Увеличены	Уменьшены
Сахар крови	Повышен, норма	Снижен
Переносимость голода	Обычная	Плохая
Реакция на УФО	Нормальная, снижена	Усилена
Ортостатическая проба	Пульс относительно ускорен	Пульс относительно замедлен
Клиностатическая проба	Пульс относительно замедлен	Пульс относительно ускорен
Проба Ашнера	Норма, парадоксальное ускорение пульса	Значительное замедление пульса
Либидо	Повышено	Норма
Эрекция	Норма	Усилена

7.5. Методы исследования

При исследовании вегетативной нервной системы необходимо выявить исходный вегетативный статус. Для этого проверяют состояние регуляции сосудистого тонуса, исследуют кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), болевые вегетативные точки, терморегуляцию и потоотделение, проводя при необходимости фармакологические пробы (пробы с адреналином, пилокарпином, атропином).

1. Исследование регуляции сосудистого тонуса:

1.1. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положении лежа. Подсчитывают частоту сердечных сокращений в 1 мин., затем надавливают на оба глазных яблока (до появления чувства давления) в течение 15 - 25 с, после чего повторно подсчитывают частоту сердечных сокращений. В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в 1 мин., при преобладании парасимпатического тонуса - более 8 - 12, а при преобладании симпатического тонуса, либо замедление числа сердечных сокращений отсутствует, либо наблюдается извращение реакции - учащение пульса по сравнению с исходным.

1.2. Клиноортостатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10 - 12 ударов в минуту. При переходе из горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10 - 12 ударов в минуту. Ускорение пульса при вставании более чем на 20 ударов в минуту рассматривается как симпатикотония, а отсутствие ускорения или даже замедление пульса как признак ваготонии.

2. Исследование дермографизма.

2.1. Малый дермографизм. Белый дермографизм. Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или обычно спины с незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется лилия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.

2.2. Красный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.

2.3. Возвышенный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1 - 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой каймой.

2.4. Рефлекторный дермографизм. Проводят легким прикосновением иглы линию на коже. Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.

3. Болевые вегетативные точки.

3.1. Точки Бирбраира. Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне груднно-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению боли.

3.2. Точка Гринштейна. Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического сплетения надглазничной артерия.

3.3. Точка выхода большого небного нерва. Находится на уровне второго иди третьего верхнего моляра, примерно 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку) в случае вегетативной патологии ведет к появлению болей на стороне поражения.

7.6. Синдромы поражении вегетативной нервной системы

Для поражения вегетативной нервной системы характерны следующие особенности:

- периодичность и пароксизмальность нарушения функций;

- чаще возникают синдромы раздражения, а не выпадения. При полном поражении вегетативных структур клинических проявлений может и не быть;

- характерны явления реперкуссии, иррадиации раздражения на большие площади, диффузность проявлений.

Вегетативные нарушения могут быть перманентными и пароксизмальными. К перманентным нарушениям относят трофические - сухость кожных покровов, нарушение оволосения, расстройство потоотделения (ангидроз, чаще локальный, или гипергидроз, чаще дистальный), гипотония, гипертермия в виде постоянного субфебрилитета, нарушения дыхания в виде синдрома "нервного дыхания" и др.

Чаще вегетативные нарушения проявляются пароксизмально. Выделяют симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. При симпатоадреналовом кризе повышается тонус симпатического отдела. Для этого типа криза характерно ощущение тревоги, страха, повышается артериальное давление, появляется тахикардия, боли или неприятные ощущения в области сердца, головные боли, озноб или ознобоподобный гиперкинез, похолодание и онемение конечностей.

При вагоинсулярном кризе возникают дыхательные нарушения в виде затрудненного вдоха или дыхательной аритмии, ощущения головокружения, дурноты, слабости, чувство замирания в области сердца, выявляют гипотонию, брадикардию, усиление перистальтики. Однако, в чистом виде подобные кризы возникают резке, чаще развиваются смешанные кризы, где имеются черты и симпатоадреналовых и парасимпатических проявлений.

Существуют состояния, при которых определяют повышение тонуса обеих частей вегетативной нервной системы, в данном случае речь идет о положительной амфотонии (из физиологических состояний в качестве примера можно привести растущий организм). При понижении тонуса обеих частей говорят об отрицательной амфотонии (пожилой, старческий возраст). Учитывая топику поражения выделяют следующие уровни поражения:

- при поражении вегетативных ганглиев возникают боли с каузалгическим, жгучим оттенком, с сегмеитарными вегетативными и трофическими расстройствами;

- при поражении периферических отделов вегетативной нервной системы, а именно, периферических нервов, особенно тройничного, срединного, седалищного характерно возникновение симпаталгических болей, носящих жгучий, распирающий характер, с наклонностью к диффузному распространению вокруг первичного очага. В зоне иннервации соответствующих нервов наблюдаются сосудистые, трофические, секреторные расстройства: побледнение, покраснение или мраморный оттенок кожных покровов, изменение потоотделения и кожной температуры;

- при поражении надсегментарных структур трудно выделить границы между отдельными формами, так как они составляют единый комплекс. Однако следует отметить, что при поражение гипоталамической области возникает гипоталамический синдром, для диагностики которого необходимо сочетание следующих групп симптомов:

- вегетативно-сосудистые расстройства;

- нейро-эндокринные нарушения (ожирение, истощение, синдром Иценко-Кушинга и др.);

- нарушений мотиваций (голод, жажда, анорексия, гиперсексуальность, агрессивность);

- нарушение терморегуляции;

- нарушение сна и бодрствования.

Поражение лимбико-ретикулярного комплекса приводит к различным эмоциональным нарушениям, невротическим синдромам, в сочетании с выраженными вегетативно-висцеральными расстройствами (психо-вегетативный симптомокомплекс).