5. Этиология и патогенез

В основе современных представлений о патогенезе холецистита уже на протяжении многих лет остаются классические исследования Ашоффа – Бекмейстера (1909 г.) Лоренца Люткенса (1926 г.), которые объясняют, что патологические изменения в желчном пузыре связаны с явлениями воспаления вследствие инфекции, застоем желчи и нарушениями обмена при желчнокаменной болезни. В последнее время в развитии патологического процесса уделяется внимание также моторным нарушениям желчного пузыря и сфинктерного аппарата, регулирующего желчевыделение.

Застой желчи

Причиной застоя желчи могут быть органические изменения в желчном пузыре и протоках: камни, препятствующие оттоку; стенозы вследствие воспалительной инфильтрации тканей или развития рубцов. Нарушение оттока желчи может носить также функциональный характер и определяться причинами эндокринного и нейровегетативного характера.

Дискинезия желчного пузыря далеко не всегда приводит к образованию конкрементов сама по себе, но если нарушение оттока сочетается с камнями и инфекцией, то оно в первую очередь обуславливает появление острого приступа холецистита.

При хорошем опорожнении желчного пузыря наличие в нём камней и микрофлоры может протекать бессимптомно.

Инфекция

В качестве этиологического момента, вызывающего воспаление желчевыводящих путей, чаще всего встречаются кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки энтерогенного происхождения, стафилококки. Инфекция возникает гематогенным, лимфогенным, восходящим из кишечного тракта путём. Имеет значение не присутствие микроорганизмов в желчи, а наличие их в стенке желчного пузыря. Источником инфекции могут быть лямблии, гельминты.

Воспаление стенки желчного пузыря приводит к появлению воспалительного экссудата, богатого белком, что нарушает коллоидное равновесие желчи. Вокруг отслоенных элементов эпителия и микроорганизмов происходит процесс осаждения и образования камней. Вследствие этого для инфекции пузыря характерно появление смешанных камней, состоящих из пигмента, холестерина и кальция.

Нарушение обмена веществ

Дисхолия может носить первичный характер – расстройство обмена печеночной клетки и вторичный – из-за патологических изменений в желчном пузыре.

На развитие первичной печеночной дисхолии влияет функция желез внутренней секреции (щитовидная железа, яичники) – эндокринная дисхолия, а также расстройство обмена веществ (ожирение, диабет) – метаболическая дисхолия. Возможна экзогенная дисхолия, связанная с повышением калорийности пищи.

Желчь – это коллоидная система, которая является водной взвесью веществ, не растворимых в воде. Этим объясняется готовность к осаждению некоторых из составных частей желчи. Основными элементами желчных камней являются холестерин, билирубин и кальций.

Причина расстройства коллоидального равновесия желчи может заключаться в избытке преципитирующих веществ, т.е. холестерина, билирубина, кальция, или в недостатке веществ, поддерживающих их в растворённом состоянии. Решающее значение имеет соотношение концентрации холестерина к содержанию желчных кислот. Недостаток желчных кислот в желчи имеет большее значение для развития холелитиаза, чем избыток холестерина.

К факторам, способствующим образованию желчных камней, необходимо отнести малоподвижный образ жизни, ограничение физической деятельности.

Таким образом, основная роль в образовании конкрементов принадлежит изменению состава желчи – дисхолии. Присоединение застоя и инфекции реализует патологический процесс с развитием холецистита.

Определённое место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых людей сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспалёнными тканями и слизью.